1、室速的治疗终止室速并转复窦律、预防室速复发和防治心脏猝死是室速治疗的重要原则。一、控制心室率和终止室速1. 稳定的持续性室速：对于血流动力学稳定的室速，首先考虑抗心律失常药物控制心室率和终止室速。与器质性心脏病有关的室速，可静注可达龙（胺碘酮）150mg，然后 1mg/min 静点维持 6 小时，继之 0.5mg/min 静点维持 24-48h。利多卡因 50-100mg 静注，如无效 10min 后可重复50-100mg，负荷量 300mg，有效后 1-4mg/min 静点维持。与洋地黄中毒有关的室速，在停用洋地黄、补钾和补镁的同时，静注苯妥英钠 100mg，如无效 5-10min 后重复，
2、负荷量300mg；左室特发性室速可静注维拉帕米 5-10mg，流出道特发性室速可静注普罗帕酮 1.5-2mg/Kg，如无效，15-20min 后可追加 35mg，总量280mg（4 支） ，有效后可 0.5-1mg/min 静点维持。2. 不稳定的持续性室速：血流动力学不稳定的室速，首先考虑同步电复律，100-200J 同步电复律的即可成功率超过95%。复律成功后可静脉应用可达龙、利多卡因等抗心律失常药，以防止室速短时间内复发。努力寻找和去除导致 QT 延长的病因和停用有关药物，首先 MgSO4 2g 稀释至 40mg 缓慢静注，然后 8mg/min 静点。3. 尖端扭转型室速：禁用 A 和类
3、药物，利多卡因、美西律、苯妥英钠常无效。提高基础心率，缩短 QT 间期，改善复极可用异丙肾或阿托品或心脏起搏器。继发性 QT 间期延长综合征并发的尖端扭转性室速，在病因治疗的同时提高基础心率，静注 MgSO4 等，可终止和预防短时间内复发。先天性 QT 间期延长综合征并发的尖端扭转性室速可选择大剂量 2 受体阻滞剂治疗。必要时联合起搏治疗或植入心脏复律除颤器，左颈胸交感神经切断术。二、预防室速复发1. 治疗原发病和改善心功能，去除诱因2. 非持续性室速患者，如心脏结构和功能正常且无临床症状时，大多数不需要治疗；器质性心脏病合并的非持续性室速症状明显者可选择 受体阻滞剂、ACEI 治疗。3. 稳
4、定的持续性室速，尤其单行性室速或特发性室速可选择射频消融治疗。三、预防心脏猝死：临床及中心试验证实，长期口服类抗心律失常药不能有效预防室速患者的心脏猝死。治疗原发病和改善心功能，ACEI、 受体阻滞剂、可达龙可降低室速患者的心脏猝死率。心 律 转 复 除 颤 器 （ ICD） 是 预 防 心 脏 猝 死 最 有 效 的 方 法 。室 早 的 治 疗应 在 控 制 病 因 和 消 除 诱 因 基 础 上 ， 根 据 不 同 的 临 床 情 况 采 取 下 列 治 疗 方 法 。一 、 无 器 质 性 心 脏 病 患 者1.偶 发 或 单 源 性 室 早 且 症 状 不 明 显 者 ， 多 不 宜
5、 使 用 抗 心 律 失 常 药 物 ， 或 给 予 受 体 阻滞 剂 治 疗 。2.频 发 室 早 伴 有 明 显 症 状 者 可 考 虑 口 服 普 罗 帕 酮 、 美 西 律 等 ， 顽 固 者 也 可 使 用 可 达 龙 。二 、 器 质 性 心 脏 病 ：如 冠 心 病 陈 旧 性 心 肌 梗 死 、 心 肌 炎 、 心 肌 病 等 ， 尤 其 是 并 发 左 室 射 血 分 数 下 降 和 充血性心力衰竭者，室早是这类患者心脏猝死的独立危险因素，而长期使用类抗心律失常药物，并不能降低死亡率，应避免使用。可达龙对这类患者有良好的治疗效果，但长期服用应注意其副作用。长期服用 受 体 阻
6、 滞 剂 、 ACEI 或 ARB 类 药 物 ， 通 过 改 善 心 功 能 而 减 少 或 抑制 室 早 ， 可 明 显 减 少 心 源 性 死 亡 。三 、 急 性 心 肌 缺 血 或 急 性 心 肌 梗 死 ： 易 发 生 恶 性 室 早 ， 目 前 不 主 张 使 用 抗 心 律 失 常 药 物 ，应 尽 早 实 施 再 灌 注 治 疗 。 如 果 在 实 施 再 灌 注 治 疗 之 前 ， 已 发 生 频 发 多 源 性 室 早 ， 或 在 室颤 除 颤 后 仍 然 有 频 发 室 早 ， 此 时 应 静 注 可 达 龙 150mg， 继 之 1mg/min 静 点 维 持 ， 同
7、 时注 意 补 钾 补 镁 和 尽 早 使 用 受 体 阻 滞 剂 。四 、 起 源 于 特 殊 部 位 的 室 早 ： 如 右室流出道（RVOT） 、 主 动 脉 窦 部 、 左 心 室 间 隔 部 等 ，症 状 明 显 且 药 物 治 疗 效 果 不 好 者 可 考 虑 射 频 消 融 治 疗 。五 、 心 梗 后 或 原发性扩张型心肌病（DCM）发生的室早，尤其是左室射血分数明显降低（35%），心脏猝死发生率高，应植入心 律 转 复 除 颤 器 或 实 施 具 有 转 复 除 颤 功 能 的 心 室同 步 起 搏 器 （ CRT-D） 治 疗 ， 可 有 效 提 高 生 存 率 。特 发
8、 性 室 性 心 动 过 速这 类 室 速 具 有 特 征 性 的 心 电 图 表 现 ， 还 可 以 通 过 射 频 消 融 术 进 行 根 治 。1.左 心 室 特 发 性 室 速 （ ILVT） ：通 常 指 起 源 于 左 心 室 间 隔 面 的 左 后 分 支 分 布 区 域 的 心 动 过 速 ， 其 心 电 图 表 现 为 ： 胸 导 联 QRS 波 呈 右 束 支 阻 滞 形 态 肢 体 导 联 QRS 波 呈 左 前 分 支 阻 滞 形 态 V5 和 V6 导 联 绝 大 多 数 呈 rS 型 （ R/S 1） （ V1V6 的 S 波 逐 渐 加 深 ） 由 于 室 速 起
9、 源 于 心 室 的 间 隔 部 位 ， 故 QRS 波 一 般 不 宽 ， 时 限 在 0.12s 左 右 ， 易 误 诊室 上 速 。该 型 室 速 可 被 维 拉 帕 米 （ 异 搏 定 ） 终 止 ， 又 称 为 维 拉 帕 米 敏 感 性 室 速 。2.流 出 道 特 发 性 室 速 ：室 速 起 源 于 右室流出道或 左 室 流 出 道 （ 多 为 主 动 脉 窦 部 ） ， 其 心 电 图 表 现 为 ： 胸 导 联 QRS 波 呈 左 束 支 传 导 阻 滞 （ LBBB） 形 态 ， 时 限 0.12s 下 壁 导 联 、 、 aVF 呈 高 振 幅 R 波 右室流出道特发性
10、室速其 V1、V2 导联为 rS 型，移行区在 V3 或 V4 导联；而左室流出道特发性室速，V1 导联 R 波较高，时限较宽（QRS 波群的 50%） ，移行区多在 V2导联。需要注明的是：特发性室速亦可发生在左右室的其它部位。1.室 速 ： 约 占 70-80%2.室 上 速 伴 室 内 差 传3.室 上 速 伴 原 来 存 在 左 /右 束 支 传 导 阻 滞 ；宽 QRS 波 心 动 过 速 （ 原 有 完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞 或 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 者 发的 主 要 类 型 生 室 上 速 ）4.室 上 性 心 律 失 常 （ 房 速 、 房 扑
11、、 房 颤 ） 经 房 室 旁 路 前 传5.经 房 室 旁 路 前 传 的 房室折返性心动过速（AVRT）提 示 室 速 的 心 电 图 特 征 ：1. 房 室 分 离 、 心 室 夺 获 和 室 性 融 合 波 。 三 种 心 电 图 表 现 都 强 烈 支 持 室 速 的 诊 断 。2. QRS 波 的 宽 度 ： 一 般 QRS 波 越 宽 ， 室 速 的 可 能 性 越 大 ， 呈 右 束 支 传 导 阻 滞 的 宽QRS 波 心 动 过 速 ， 其 QRS 波 时 间 0.14s（ 3.5 个 小 格 ） ， 或 呈 左 束 支 传 导 阻 滞 型 心动 过 速 ， 其 QRS 波
12、 时 间 0.16s（ 4 个 小 格 ） ， 高 度 提 示 为 室 速 （ 左 室 特 发 性 室 速 除外 ） 。3. 额 面 QRS 电 轴 极 度 右 偏 ， 如 果 心 动 过 速 时 QRS 波 额 面 电 轴 位 于 -90 +180。 ， 心 电图 上 表 现 为 、 、 及 aVF 导 联 均 呈 rS 或 QS 波 ， 此 种 情 况 绝 大 多 数 为 室 速 。4. 胸 导 联 QRS 波 的 同 向 性 ： 心 动 过 速 时 ， 胸 导 联 QRS 波 群 的 主 波 方 向 呈 同 一 方 向 ，表 现 为 正 向 同 向 性 或 负 向 同 向 性 ， 称 为
13、 胸 导 联 QRS 波 的 同 向 性 。 如 果 胸 导 联 QRS波 呈 负 向 同 向 性 （ QRS 全 部 向 下 呈 R 波 形 态 ） ， 可 以 肯 定 为 室 速 ； 如 果 胸 导 联 QRS波 呈 正 向 同 向 性 （ QRS 全 部 向 上 呈 R 波 形 态 ） ， 绝 大 多 数 是 室 速 ， 但 需 排 除 经 左 侧房 室 旁 路 前 传 的 心 动 过 速 （ C 型 预 激 ） 。5. 节 律 的 规 整 性 ： 对 于 节 律 完 全 不 规 整 宽 QRS 波 心 动 过 速 或 心 动 过 速 的 频 率 200 次/分 ， 首 先 要 考 虑 预 激 综 合 征 合 并 房 扑 的 可 能 。 单 凭 体 表 心 电 图 难 以 做 出 明 确 诊 断 时 ， 可 能 需 要 借 助 于 食 道 导 联 心 电 图 以 及 结 合 患 者的 病 史 和 临 床 表 现 做 出 诊 断 ， 必 要 时 进 行 心 脏 电 生 理 检 查 。
