1、目录 一、小儿骨关节感染 二、骨肿瘤及瘤样病变 三、慢性损伤 四、骨软骨炎(Osteochondritis)小儿发育尚未健全，在生理病理发展上有其独特性；加上小儿不能正确表达出病史、症状等，故在诊断上有一定的困难。本文对小儿四肢常见疾病的特点予以总结，目的以加深大家对其认识；希望有助于正确判断与治疗，减少误诊或漏诊率。现分别概述如下： 一、小儿骨关节感染小儿皮肤抵抗力较弱，易患痱疹、疥肿等，牙齿疾病较多；上呼吸道疾患也较多。故增加了血液感 染的机会，如菌血症或败血症。加上小儿骨骼发育的特点，其感染率就明显高于成人。 1.急性血源性骨髓炎(Acute hematogenous osteomyli
2、tis) 小儿骨的干骺端血管曲迂、脉袢较多，故血流 缓慢。当血液感染细菌后，易停留在干骺端，可引起骨及其附属组织的感染。 疼痛特点：局部持续性疼痛，拒触拒摸，早期出现避痛性跛行，渐出现患肢活动减少或不敢活动，被动时剧痛。如脓肿穿破骨膜，因骨内压力降低而疼痛可明显缓解。 临床要点：（1）潜在感染灶的存在，如疥、龋齿及上呼吸道感染等； （2）高烧寒战、呕吐或脱水； （3）患肢局部持续性剧疼，皮温高；骨干骺端深压痛； （4）患肢病灶处软组织环周肿胀，但一侧偏重； （5）临近关节反应性肿胀或积液，但可活动； （6）病情严重则出现病理性骨折。 诊断：病史、体征+分层穿刺+ 涂片及菌培+X 光片或核素扫描
3、 2.急性化脓性关节炎(Acute suppurative arthritis)：好发于 1-3 岁儿童，以髋关节为常见，其次为膝及 肘关节。主要为血源性、临近骨的感染或直接污染等。金葡菌最为多见。 疼痛特点：起病急，主诉关节部位疼痛明显，疼痛性跛行或不能负重；关节屈曲，拒触拒按；轻微活动关节，可出现剧痛。 临床要点：（1）有潜在感染灶或外伤史； （2）高烧（T 40 0C ）等中毒反应； （3）关节肿胀，皮温高，触痛明显； （4）关节功能明显障碍，被动剧痛； （5）关节呈半屈曲状态（肌肉挛缩）。 诊断：全身症状+体征+穿刺、涂片、菌培+ 血象。 3.骨关节结核(Tuberculosis of
4、 the bones and joints)： 疼痛特点：骨关节早期为间隙性、固定关节部位肿痛（除髋关节疼痛可放射膝内则外）, 疼痛较轻；极少数急性发病者，出现剧痛，以夜间为甚。晚期疼痛较重并伴有关节畸形；特殊睡眠体位或行走姿势，强行改变引起关节疼痛。 临床要点：（1）幼儿好发，多见体弱、多病、营养不良者； （2）可能未接种过卡介苗； （3）骨或关节为继发感染，原发灶多在肺部（95%）； （4）慢性病程，伴中毒症状如低烧或午后潮热、盗汗等； （5）寒性流注脓肿形成； （6）晚期骨关节功能障碍、僵直及肌肉萎缩等。 诊断：临床+穿刺涂片、菌培、PCR+关节镜检+X 光片或 MRI 检查 早期诊断较
5、为困难，凡骨关节疼痛达两周以上而不能用炎症解释者，需拍 X 光片等。 二、骨肿瘤及瘤样病变1.骨样骨瘤(Osteoid osteoma)：属良性肿瘤。好发年龄 525 岁时发现，多发生在股骨和胫骨。 疼痛特点：单以疼痛为就诊的主要原因。早期疼痛较轻，为间隙性，随着病程发展，疼痛逐渐加重， 可为持续性；夜间明显，口服阿司匹林等止痛药有效。压痛点多在骨干一侧。 临床要点：（1）病变多发生在骨干的皮质； （2）疼痛部位无红肿； （3）可伴有跛行，但关节一般不受累； （4）X 光片显示病灶常位于长骨皮质骨内、骨膜下或近髓腔处，呈瘤巢样改变。 诊断要点：临床+X 光片+CT 2.骨囊肿(Bone cys
6、t)：为发生在骨内局限性破坏性的肿瘤样病变。常见于 10 岁的儿童，原因不明，有 人认为是外伤后髓内血肿吸收所致。 疼痛特点：无明显疼痛或仅有轻痛，发生骨折时可出现剧痛。 临床要点：（1）可无任何症状； （2）或仅出现骨骼部位的酸痛、不适； （3）偶而在拍片中发现； （4）轻微外伤可发生病理性骨折，经拍片后查出； 诊断：X 线检查+鉴别 3.骨肉瘤：(Osteosarcoma)是儿童中最常见的恶性肿瘤，好发于 10-20 岁，以 15 岁最多见。男性多于 女性两倍。50%发生在股骨下端，20%在胫骨上端。 疼痛特点：疼痛为最早出现的症状，初期多为间断性隐痛，继而转为持续性剧痛，活动后或夜间加
7、剧，一般止痛药难以奏效。患肢可出现避痛性跛行。 临床要点：（1）临近关节处出现肿块，增长迅速； （2）疼痛明显，夜间为甚； （3）皮温略高，表面静脉怒张； （4）跛行，关节功能逐渐受限，但关节被动活动有一定范围； （5）远处可发现转移病灶。 诊断：临床+X 光片、CT 或 MRI+活检 4.尤文氏瘤（Ewings sarcoma）：在儿童恶性肿瘤中占第二位，多见于 10-15 岁，男多于女 2 倍，好 发于股骨、胫骨、肱骨等。 疼痛特点：疼痛为常见的主诉，早期常表现为间隙性轻痛，迅速发展为持续性剧痛，随着疼痛的加剧 而出现局部肿块，伴红、肿、热、痛的炎症表现。局部压痛明显。 临床要点：（1）起
8、病急，疼痛明显，夜间为甚； （2）伴有发烧（ 37.5-38.5 0C），乏力、贫血及食欲减退等， （3）白细胞升高(可高达 10-30109/L),血沉增快,本-周氏实验阳性； （4 ）局部肿胀，皮温高，压痛显著； （5 ）X 光片有独特的骨膜葱皮样增生； （6 ）相似骨髓炎样表现，需要鉴别。 诊断要点：临床+X 线 CT+活检三、慢性损伤1.腱鞘炎(Tenosynovitis) ：指腱鞘的无菌性炎症。多发生在拇指，其次在第二、三指。也称弹响指或弹 响拇。在小儿多数为先天性。 疼痛特点：屈指弹响伴掌指关节掌则轻痛及轻压痛。 临床要点：（1）患指屈曲后伸直困难； （2 ）用力屈曲可出现弹响或不
9、适； （3 ）掌指关节处隆起，并有压痛。 诊断：病史+体征 2.腱鞘囊肿及掴窝囊肿(Ganglion and Popliteal cyst)：腱鞘囊肿一般发生在腕背或踝部，掴窝囊肿多在 腓肠肌内侧头，两者内容物均为胶冻样液体。 疼痛特点：局部囊性肿块随关节活动可出现胀痛或不适，但疼痛不影响关节活动。 临床要点：（1）在关节处偶然发现包块； （2）多数患儿有反复关节运动史； （3）肿块呈半圆性、囊性，一般疼痛不明显； （4）肿块逐渐增大，局部无炎性表现； （5）肿块边界清楚，无移动。 诊断：病史+体征+B 超 3.注射性臀肌挛缩症(Injected contraction of gluteal
10、muscles)：是一种慢性医源性损伤，多见于儿童体弱、多病，有反复肌肉注射史；如青霉素钾盐或配用本甲醇无痛水等。一般累及双臀。 疼痛特点：直立无明显疼痛或不适，蹲位时可出现臀部胀痛或不适，随着蹲起活动增加臀部不适或 疼痛也会增加。 临床要点：（1）反复臀肌注射史； （2）步态呈外旋外展状，即“八字” 步； （3）双膝并拢不能下蹲，双膝分开即可，即所谓“划圈征 ”； （4）尖臀，臀部可见沟样下陷； （5）侧身屈髋内旋伸直时，可闻及髋部弹响； （6）臀部可触及硬条索带。 诊断：病史+体征 四、骨软骨炎(Osteochondritis)该病在小儿中较为常见，尤其在下肢疼痛中占比例较大。 1.股骨头
11、骨软骨炎（Osteochondritis of the femoral head or Legg-perthes disease）:也称股骨 头无菌性坏死、股骨头缺血性坏死、扁平髋。多见于 4-8 岁，男:女约 4：1。10%为双侧，女孩预后较差。病理分四期；即滑膜炎性期（约 1 周）、缺血坏死期（数月或数年）、碎裂期或恢复期（2-3 年）、愈合期或末期。 疼痛特点：早期（I-II 期）出现慢性疼痛伴步态异常或间歇性跛行，患儿常诉髋部或大腿不适或劳累，疼痛可向膝部或大腿内侧放射。疼痛明显时，可出现下蹲困难内收肌及髂腰肌挛缩。晚期（III-IV）疼痛可明显减轻或无痛性跛行，髋关节功能基本正常。
12、临床要点：（1）无名原因的跛行，下蹲困难； （2）诉说膝内侧疼痛，但无局部压痛； （3）患侧髋中心压痛，髋内、外旋可诱发疼痛，或活动部分受限； （4）晚期患儿疼痛减轻或无症状，患肢肌萎缩或下肢短缩，髋关节活动轻度受限或正常。 诊断要点：X 光片+核素扫描+CT 或 MRI 2.胫骨结节骨软骨炎（Osgood Schlater）：多见于 8-15 岁，男多于女，单侧多见。与股四头肌牵拉 有关。 疼痛特点：运动后胫骨结节处出现局限性疼痛，局部肿起，可有压痛或叩击痛。下蹲或上下楼时可诱 发疼痛。休息几日疼痛缓解或消失。 临床要点：（1）患儿喜欢剧烈运动，如踢球等； （2）一般生长发育较快，比实际年令
13、大； （3）胫骨结节隆起，肿痛，运动后更明显； （4）继续运动，肿块逐渐增大； （5）重者其骨四头肌萎缩、无力及跛行。 （6）胫骨结节压疼及叩击痛。 诊断：病史+体征+X 光片 五、下肢无名原因疼痛1.生长痛：原因不明，可能与生长过快、过度疲劳、天气变化或微量元素不足等有关。 疼痛特点：疼痛常出现在膝关节上下，酸痛或刺痛，多数发生在傍晚或睡前，疼痛多持续几分钟， 很少超过一小时。疼痛无明显固定部位，不伴有红、肿、热、痛，可在热敷下或轻度按摩下很快消失。 临床要点：（1）不定期、间歇性、突发性肢体痛； （2）常出现在膝关节上、下或小腿； （3）疼痛持续时间短，几分钟至几小时； （4）多发生在下午
14、或睡觉时； （5）局部无任何炎性表现，检查无阳性体征； （6）痛过后一切恢复正常。 （7）患儿常喜欢跑跳，饮食欠佳或挑食如少食蔬菜等。 诊断：病史+体征+鉴别 2.一过性髋关节滑膜炎：也称急性髋骨节暂时性滑膜炎。原因不明，可能有轻微伤史、上呼吸道感染 等。多见 510 岁，5 岁左右常见，以单侧关节多见，男多于女。 疼痛特点：急性髋部疼痛或向大腿内侧及膝部放射，痛性跛行，髋关节功能轻度受限。疼痛可在数小 时或几日消失。 临床要点：（1）急性起病，多数无明显原因或有轻度的外伤、上感史； （2）跛行，伴膝内侧或髋关节疼痛； （3）疼痛持续时间数小时或几日；呈现“一过性”消失； （4）髋关节内外旋转
15、、外展可诱发疼痛或活动轻度受限，但屈伸正常； （5）预后良好。 诊断：病史+体征+鉴别 六、结缔组织疾病1.风湿热(Rheomatic fever)：是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性胶原组织炎症，以心脏、关 节受累为主，其活动阶段称为风湿热。本病好发于 5-15 岁。北方多见。主要侵犯膝关节，其次为踝关节。 疼痛特点：（1）近期（1-4W）有上呼吸道感染等史，尤其是溶血性链球菌； （2）伴发热或心脏等受累； （3）游走性关节痛，可表现为红、肿、热、痛，压痛； （4）可伴有肢体皮下结节或红斑、舞蹈病等。 （5）病愈后可留有心脏等疾患，但不留有关节畸形。 诊断：临床+化验（BT、 ESR、
16、ASO 、CRP、IGM、IGG）+心电图+ 鉴别 2.类风湿性关节炎：（Rheumatoid arthritis）系全身性结缔组织疾病，主要表现为全身性自身免疫性疾 病，以慢性滑膜炎为特征。平均发病年令为 6 岁，女 多于男。 疼痛特点：关节疼痛为主，伴关节肿胀、积液、皮温轻高、功能受限。晚期可有关节持续性疼痛及关 节畸形、功能障碍。 临床要点：（1）受累关节多见于腕、膝、指（趾）关节，多呈游走性或对称性； （2）小儿多见消瘦、贫血、食欲低下； （3）近期可有感冒、受凉、受潮等； （4）多关节起病，关节肿胀、疼痛、僵硬或晨僵； （5）病史长，一般会留有后遗症； （6）可伴有肝脾重大，皮疹及眼部炎症等； （7）X 光片可显示关节间隙狭窄、骨面囊性变及骨质疏松。 （8）STILL 病除关节症状外还伴有发热（37-41oC）寒战等。 诊断：临床+化验（BT、RF、 ESR、ASO 、CRP 、HLA-B27）+X 光片七、外伤性骨折与脱位疼痛特点：剧烈疼痛，疼痛自卫性肌挛缩及功能障碍，触摸局部或叩击远端可使疼痛加剧。 临床要点：（1）有外伤史； （2 ）局部肿痛、压痛； （3 ）畸形或弹性固定，解剖部位失常； （4 ）有骨折音或骨擦感； （5 ）功能障碍，被动痛明显； （6 ）纵向叩击痛或活动远段骨骼而引起受伤部位剧痛。 诊断：病史+临床+X 光线或 CT
