1、荣 县 鼎 新 镇 卫 生 院姓名 李荣楷 性别 男 年龄 94 岁 住院号码 14040028 1入 院 记 录 姓 名 ： 李 荣 楷 出 生 地 ： 荣 县 鼎 新 镇 和 平 村 7 组 性 别 ： 男 民 族 ： 汉 年 龄 ： 94 岁 入 院 日 期 ： 2014 年 4 月 10 日 8:00 婚 姻 ： 已 婚 记 录 日 期 ： 2014 年 4 月 10 日 10:44 职 业 ： 农 民 病 史 陈 述 者 ： 患 者 本 人 主 诉：右足趾及足背红肿热痛半月，加重 2 天。现病史：半月前，患者跌伤后出现右足趾及足背疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，明显皮下出
2、血，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详） ，症状无明显好转，1 天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。门诊以“外伤感染，皮下血肿“收住入院。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍，无疫区居住史。个人史：不吸烟，不饮酒，脑力劳动者。婚姻史：家人及子女均体健。家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。体格检查查体:T:36.6，P:72 次/分，R:21 次/分，
3、BP:110/70mmHg。荣 县 鼎 新 镇 卫 生 院姓名 李荣楷 性别 男 年龄 94 岁 住院号码 14040028 2发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，扶入病室，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运
4、动大致正常。双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率 72 次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及，肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性，腹壁反射，二头肌、膝腱、跟腱反射正常
5、。Babinski 征(-)，Oppenheim 征(-)，Gordon 征(-)，Chaddock 征(-)，Hoffmann 征(-)，Kernig 征(-)，Brudzinski 征(-)。专科检查右足趾及足背发红、肿胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端 1/3 指甲缺损，未见骨质外露，右足趾及足背皮温升高，局部感觉减退，明显压痛，右下肢血运可。余肢正常，活动受限。荣 县 鼎 新 镇 卫 生 院姓名 李荣楷 性别 男 年龄 94 岁 住院号码 14040028 3辅助检查：暂无初步诊断1.外伤感染2.皮下血肿医师签名： 荣 县 鼎 新 镇 卫 生 院姓名 李荣楷
6、性别 男 年龄 94 岁 住院号码 14040028 4首 次 病 程 记 录 2014 年 4 月 10 日 8： 00 患 者 李荣楷， 男 性 ， 94 岁 ， 已 婚 ， 汉 族 ， 荣 县 鼎 新 镇 和 平 村6 组 。 因 “右足趾及足背红肿热痛半月，加重 2 天。 ”入 院 。 初 步 诊 断 ： 外 伤 感 染 皮 下 血 肿 诊 断 依 据 ： 1、 56 岁 男 性 患 者 ， 发 病 前 有 外 伤 史 2、 右足趾及足背发红、肿胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端 1/3 指甲缺损，未见骨质外露，右足趾及足背皮温升高，局部感觉减退，明显压痛，右下肢血运可。余肢正常，活动受限。 3、 既 往 无 高 血压 、 糖 尿 病 史 。 辅 助 检 查 ： 暂 缺 。 鉴 别 诊 断 ： 痛 风 ： 此 病 人 发 病 前 有 外 伤 史 。 与 天 气 变 化 无 关 。 诊 疗 计 划 ： 1、 按 外 科 II 级 护 理 ； 2、 膳 食 ； 3、 抗 炎 、 活 血 化 瘀等 对 症 支 持 治 疗 ； 4、 密 切 观 察 病 情 变 化 。 医 生 签 字 ：
