1、心包填塞处理预案一概念心 脏 是 维 持 人 体 血 液 循 环 的 动 力 器 官 ， 它 保 障 供 给 全 身 各 个 脏 器 和 组 织 的 血液 供 应 。 心 包 为 一 包 裹 心 脏 及 出 入 心 脏 大 血 管 根 部 的 囊 样 结 构 。 心 包 腔 是 指壁 层 心 包 与 心 脏 表 面 的 脏 层 心 包 之 间 的 空 隙 。 正 常 心 包 腔 内 有 少 量 淡 黄 色 液体 润 滑 着 心 脏 表 面 。 外 伤 性 心 脏 破 裂 或 心 包 内 血 管 损 伤 造 成 心 包 腔 内 血 液 积存 称 为 血 心 包 或 心 包 填 塞 ， 是 心 脏
2、 创 伤 的 急 速 致 死 原 因 。 由 于 心 包 的 弹 力 有限 ， 急 性 心 包 积 血 达 150ml 即 可 限 制 血 液 回 心 和 心 脏 跳 动 ， 引 起 急 性 循 环 衰竭 ， 进 而 导 致 心 跳 骤 停 。 二 临 床 表 现 及 体 征（ 1） 纤 维 蛋 白 性 心 包 炎 ： 心 前 区 、 胸 骨 或 剑 突 下 疼 痛 为 主 要 表 现 。 可 为轻 度 不 适 、 压 迫 感 或 尖 锐 的 剧 痛 ， 疼 痛 可 向 斜 方 肌 边 缘 、 左 肩 、 臂 、 背 部 放射 ， 咳 嗽 、 深 呼 吸 及 平 卧 位 时 加 剧 ， 前 俯
3、 位 时 可 缓 解 。 。 心 包 摩 擦 音 为重 要 体 征 ， 在 胸 骨 左 缘 第 3 4 肋 间 最 清 楚 ， 前 俯 坐 位 时 易 听 到 。 （ 2） 渗 出 性 心 包 炎 ： 因 心 脏 及 邻 近 脏 器 受 挤 压 ， 常 有 ： 心 前 区 不 适 、 呼吸 困 难 、 咳 嗽 、 恶 心 、 上 腹 胀 痛 、 声 音 嘶 哑 和 吞 咽 困 难 等 。 体 征 视 积 液多 少 而 不 同 。 心 尖 搏 动 减 弱 或 消 失 。 心 浊 音 界 向 两 侧 扩 大 ， 相 对 浊 音 界 消 失 。心 率 快 、 心 音 弱 而 遥 远 。 常 有 发
4、热 、 气 急 、 干 咳 及 声 音 嘶 哑 、 吞 咽 困 难 等 ，此 外 可 有 心 前 区 或 上 腹 部 闷 涨 、 乏 力 、 烦 躁 等 。 大 量 积 液 时 ， 左 肩 胛 下 叩 诊呈 浊 音 ， 语 颤 增 强 。 脉 弱 ， 有 奇 脉 。 收 缩 压 下 降 ， 脉 压 小 。 亚 急 性 或 慢 性 心包 炎 可 出 现 颈 静 脉 怒 张 、 肝 颈 回 流 阳 性 、 肝 大 、 皮 下 水 肿 和 腹 水 等 。 （ 3） 急 性 心 包 填 塞 ： 由 于 大 量 的 心 包 积 液 或 迅 速 增 长 的 少 量 积 液 ， 使 心 室舒 张 受 阻 ，
5、 心 排 血 量 降 低 ， 典 型 临 床 表 现 ： 胸 闷 胸 痛 、 进 行 性 呼 吸 困 难 、 面色 苍 白 、 大 汉 淋 漓 、 皮 肤 湿 冷 、 烦 躁 不 安 、 甚 至 意 识 丧 失 ； 体 征 ： 呼吸急促，可有紫绀，颈静脉怒张、心率增快或减慢、心音遥远、脉快弱、有进行性血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失。可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终了时变强） ；也 可 出 现 Kussmauis（ 吸气 时 颈 静 脉 明 显 怒 张 ） 。三 .诊 断 依 据1.有急性心包填塞症状和体征。 2.胸部线检查透视下心脏搏动减弱，胸片显示心脏阴影
6、正常或稍大。 3.心电图：无特殊改变或各导联普遍呈低电压和的改变。4.超声心动图检查：可了解心包腔内积血情况。 5.核磁共振检查；病情稳定者可作此项检查，明确心包腔内积血情况。 6.心包穿刺：可明确诊断，又可立即缓解心包填塞症状。 四.急救与护理 一旦发生心包填塞，病情进展凶险，而尽早发现与识别心包填塞是决定预后的主要因素，及时的心包穿刺、快速输液输血是抢救成功的关键。护理人员必须做好心包填塞的急救准备，备好抢救的常用药品、心包穿刺包、无菌引流袋、氧气、吸痰管、气管插管、临时起搏器等。一旦确诊，急救处理是：1.快 速 建 立 静 脉 通 道 ， 遵 医 嘱 迅 速 静 脉 注 入 抢 救 药
7、物 ， 维 持 正 常 心 率 、 血压 ， 同 时 快 速 补 充 液 体 ， 必 要 时 输 血 。2.半 卧 位 或 端 坐 卧 位 ， 高 流 量 吸 氧 6-8L/min3.立 即 准 备 心 包 穿 刺 包 、 迅 速 配 合 值 班 医 生 进 行 心 包 穿 刺 术 ， 穿 刺 部 位 常 取剑 突 下 或 心 前 区 第 四 肋 间 ， 穿 刺 时 密 切 注 意 患 者 神 志 、 面 色 、 心 律 、 血 压 、血 氧 饱 和 度 变 化 ， 经 常 询 问 病 人 不 适 ， 并 做 及 时 处 理 ； 穿 刺 成 功 后 准 确 记 录抽 出 液 体 量 、 性 质
8、 、 颜 色 。4.停 用 抗 凝 药 物 ， 如 曾 用 过 大 量 肝 素 ， 应 用 鱼 精 蛋 白 复 合 物 中 和 。5.密 切 观 察 并 记 录 生 命 体 征 及 患 者 症 状 改 善 情 况 ， 记 录 心 包 积 液 的 引 流 量 、颜 色 、 性 质 。6.及 时 与 心 脏 外 科 联 系 ， 经 紧 急 处 理 后 观 察 ， 如 继 续 出 血 ， 血 压 降 低 难 以 维持 正 常 水 平 、 症 状 恶 化 时 ， 立 即 协 助 转 入 外 科 手 术 。7.经 过 以 上 措 施 症 状 缓 解 ， 血 压 尚 不 稳 定 者 后 转 入 ccu 继
9、 续 治 疗 、 监 护 至拔 出 引 流 管 。8.急性心包填塞病情危险，发展迅速，患者易产生紧张、恐惧心理。因此，护士对患者要有高度的责任感和同情心，实时与患者沟通，减轻其紧张、恐惧心理，取得患者配合，增加抢救的成功率。9.做好心包穿刺置管的留置护理，保持无菌和引流通畅，防止置管脱落和伤口感染。四.注意事项1.重视患者主诉，加强监护，严密观察病情，做到早期识别，及早确诊和处理。2.与迷走反射相鉴别：早期按迷抗处理，经阿托品、多巴胺治疗后患者血压与心率一过性上升后又进行性下降，难以回到术前水平，且患者症状仍在加剧，行床旁超声心动图检查是确诊最有效方法。3.扩充血容量时，注意输液的速度（30min 输入液体 5001000ml） ，维持正常血压的低水平，可避免血压过高而引起心腔内压增高及已凝血的心脏破口再次出血，预防加重心包填塞。4.配合抢救同时，做好外科手术准备，为抢救生命赢得时间。
