1、影响血透患者干体重的因素刘银艳（常州市中医医院）干体重是指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合征,且感觉舒适的体重。目前虽然已有多种确定干体重的方法，但仍没有确定干体重的金标准。而干体重受众多因素的影响，针对这些原因估计干体重时采取相应的对策，并以此来指导患者如何配合设置合适的干体重，及控制体重的增长，提高患者的生存质量。一、临床资料在我院血液净化中心 2009 年 1 月-2010 年 12 月间新进入维持性透析治疗患者 64 例，年龄 29-88 岁，每周透析 2-3 次，每次 4 小时，患者开始首次透析时即纳入观察。二、方法上述患者经过 3 个月的充分透析及超滤，病人饮水控制，盐分控
2、制，判断是否满足下面的指标：病人血压得到良好的控制,透析前血压控制在 18. 67/ 12. 00 kPa 左右；透析结束后 ,皮肤黏膜无水肿,皮肤上见轻微皱褶；四肢透析结束时四肢无活动异常,下肢可有轻度抽搐；自觉有轻度口渴、胃纳佳、有饥饿感、水潴留小于体重 3 % ,没有显著的液体超负荷体征。达到这些标准的即判定为干体重达标，否则判为不达标。逐个分析影响干体重未达标的原因并统计分析。三、结果其中 40 例患者达到了干体重的要求，24 例未达到干体重要求，未达到干体重原因见表 1：表 1 影响患者干体重达标的因素原因 例数 比例（%）摄入水分太多 9 30季节变化 7 23透析不充分 4 13
3、营养状况 3 10大小便 3 10衣服的影响 2 7进食的影响 2 7四、讨论患者的干体重不是固定不变的，会受到患者摄入水分的量、季节、透析充分性，营养状况、大小便、衣服、进食的影响。其中饮食不合理，水钠摄入过多致透析间期体重增长过多，超滤率过大，透析后期因发生低血压、肌肉痉挛等并发症而终止治疗，这是血透患者未达到干体重的主要原因。在南方，季节变化对血透患者的体重影响明显，夏天气温高，体表蒸发及出汗多因此大部分患者都可达到干体重。但冬天体表蒸发少，同时冬天人也容易长胖，估计干体重时有一定的难度，高估或低估了干体重都使其未达到要求。某些患者对血透认识不足或由于经济原因而减少透析次数导致透析不充分
4、，使透析间期体重增长过多。有些患者营养状况改善体重增加，干体重没有适时调整致超滤过多；有些患者由于大量蛋白尿或蛋白摄入过少致营养不良而发生低蛋白血症，胶体渗透压低未能按预期的干体重来超滤。患者出现严重的腹泻或便秘时体重会明显地受影响，因此要详细询问患者的情况设置合适的干体重，尿量较多的患者磅体重时如未排空小便会低估了干体重。有小部分患者对干体重概念模糊或不够重视，在磅体重时随意增减衣物，或没有考虑进食的影响，导致干体重设置存在误差而未达到干体重。准确地测定患者的干体重，正确评价患者的水合状态，及如何达到合适的干体重是血透工作的一个重要问题。其中患者的饮食是影响干体重的主要且最可干预的因素，尤其
5、是饮水的控制。首先针对患者的病情、文化程度向患者讲解血透的目的、有关干体重的概念、食物种类的选择和控制水钠摄入的重要性；讲解监测体重及控制体重增长的重要性，磅体重时衣物应一致，排空大小便，减少人为因素对干体重的干扰。并向患者派发各类食物成分含量表，请营养师讲授相关营养知识及进行指导。教会患者控制饮水的小技巧如口渴时可含些加了柠檬汁的冰块，或含花旗参片。及教病人如何在家里较准确的记录尿量，把 24 小时的尿用空的矿泉水瓶收集起来并记录，根据尿量的多少选用瓶的容量，然后喝水时根据尿量来量出而入。加强医患之间的沟通，医护人员应深入了解患者的饮食、睡眠情况及主诉，观察患者透析过程有无出现并发症，同时监
6、测透析前后的血压、体重及透析间期体重的增长情况，体重突然增长过快的要分析是由于饮水还是便秘等因素造成的。设置干体重时要充分考虑季节对体重的影响。护士根据患者的情况，协助医生设置合适的干体重。透析过程中血容量下降程度与超滤量及水分由组织间隙向血管内的再充盈速率有关。因此对于低蛋白血症的患者要改善营养，增加优质蛋白的摄入，必要时在血透过程中输血浆或白蛋白提高胶体渗透压，从而提高水分由组织间隙向血管内的再充盈速率，超滤量循序渐进，提高其超滤的耐受性，逐渐达到干体重。干体重的设置是临床中较为棘手的问题，据报道有 25-50%的血液透析患者存在干体重方面的问题，导致并发症的增加。干体重设置过高，造成体液
7、超负荷而致高血压和心衰的发生率明显增高。众多研究表明体液超负荷是导致血透患者心血管事件发生的重要因素。干体重设置过低， 则导致透析中不良事件发生率增加，如低血压、心律失常、眩晕和肌肉痉挛，影响透析依从性及透析充分性。尿毒症患者行血液透析治疗的目的除了清除毒素外，清除透析间期体内的多余水分以恢复体内水分平衡也是目的之一，干体重就是主要的临床指标，干体重也是透析充分性的一个指标。尿毒症患者由于排水功能障碍往往会出现水肿、体腔积液、高血压等，研究表明在血透患者中至少 50%的高血压是由于液体潴留引起的，低血压是透析的主要并发症之一，发生率 20%40%。由于有些患者在水潴留或低血容量的情况下并不一定表现出相应的症状，某些患者常常在容量负荷比较严重时才会出现高血压、肺淤血，或明显低血容量时才会出现低血压、肌肉痉挛。因此干体重设置过高或过低，会引起一系列并发症，干体重的确定对于透析患者来说至关重要。虽然近年干体重的评估方法不断发展，但直至目前尚缺乏简便易行、经济实用的有效办法，干体重的设置主要还是医生根据临床经验和患者的临床表现来确定如患者的血压、有无肺淤血、外周水肿、血透过程有无低血压、肌肉痉挛等征象。因此确定干体重时要全面考虑影响干体重的因素，适时调整，确定合适的干体重减少透析的不适，提高患者透析的依从性及透析的充分性。二一年十二月三日
