1、怎样写好病程记录病历是什么？病历管理规定第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“ 法律文 书”第十五条 医疗 机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。第十九条 发生医 疗事故争议时，医 疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例 讨论记录 、疑 难病例讨论记录、
2、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。什么是病程记录？病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录病程记录的记录内容 ：患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、心理活 动、睡眠、饮食等情况变化，新症状的出现与体征的改变，并发症的 发生， 处理措施及效果；重要的 辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线/三联抗菌药品的指征/ 理由/依据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征； 专科特殊用药的指征； 记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）；输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及
3、其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、 鉴别诊 断分析、 诊疗计划等），应包括：(1)患者病情演变情况；(2)分析其原因；(3)对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；(4)对重要医嘱更改及理由。抢救记录抢救记录应在抢救结束后 6 小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。首次病程记录必须有：（1）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年 龄 、职业等一般项目，主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳性体征及
4、有意义的阴性体征，体 查内容应较全面同时注重突出 专科病历的有关特点），重要的辅助检查结果等。（2）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意 义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出 诊断分析；（3）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、鉴别诊断：应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征、重要实验 室检查和器械检查结果以及相关 鉴别要点等。（4）诊疗计划 ：诊疗计划：包括具体检查项目、 拟实施的治 疗护理措施及拟完成时间等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程记录ID 号:173
5、45678 姓名:尤礼貌 性别: 女 年龄:45 岁入院日期:2008 年 01 月 01 日患者以“间歇性右上腹胀痛 3 年，发热、黄染伴上腹痛加重 3 天”急诊入院。患者于 2005年 2 月开始出现右上腹胀痛，伴右 侧肩背部疼痛，持 续时间约 1-2 小时，无明显发热及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每 1-2 个月发作 1 次，能自行缓解。当 时外院腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊 结石多发”，服用消炎利胆 药物有效。2007 年 12 月 28 日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温 39C，伴恶心及呕吐，呕吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。外院腹部
6、超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”，给予抗菌 输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛 轻度缓 解。我院 MRCP 检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张” 。血常规检查提示 WBC 计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石”收住。入院查体: 体温38C，脉搏 90 次/分，呼吸 28 次/ 分，血 压 120/76mmHg。急性病面容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及 肿大，双肺听 诊未闻及哮鸣 音或湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及
7、包块，肝脾肋缘下未触及， Murphy 征阳性。无移动性浊音。肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。病例特点: 1、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛 3 年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，腹部症状夜间多发，腹痛 1-7 小时后能自行缓解。腹部超声检查曾发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发“。2、近 3 天黄疽、发热及上腹痛，伴 恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆 总 管扩张”。静脉 输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。3、查体发现:体温 38C，脉搏 90 次/分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧
8、张及反跳痛，Murphy 征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。4、我院 MRCP 检查提示“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张“。血常规示:白细胞 120X109。几，中性粒 细胞 089。 初步诊断: 1、急性胆管炎; 2、胆总管结石; 3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性 发作。诊断依据:1、间歇性右上腹胀痛 3 年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。 2、黄疽、发热及上腹痛 3 天，呈典型的急性胆智炎三联征。体检发现: 体温 38C ，巩膜及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy 征阳性。血常规白细胞计数明显升高。3、MRCP 及超声检查
9、发现“ 急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。4、家族中有类似疾病史。 鉴别诊断: 1、肝细胞性黄疽:也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁丈。未使用特殊药物。入院前肝炎系列 检查均为阴性，肝功能 检查发现总 胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。尿常规检查发现 尿胆红素 3+。影像学 检查发现胆总管结石伴肝内外胆管扩张。同时患者高热、白细胞计数明显升高，表现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性黄疽。2、溶血性贫血:该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾 肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症，可并发 胆石症和肝功能损害等表现 。常 见于遗传性球形
10、细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、红细 胞酶缺陷溶血性贫血等。患者尽管出现黄疸，但未出现贫血，无肝脾明显肿大表现，无血红 蛋白尿。所以目前 暂不考虑溶血性 贪此。3、壶腹部周围恶性肿瘤:也括胰头肿瘤、胆总管下段肿瘤、壶腹肿瘤及十二指肠肿瘤。主要表现为进行性梗阻性黄疽，可出 现皮肤及巩膜黄染、 浓茶色尿及陶土 样大便等症状。可出现上腹胀，一般不表现发热、白细胞计数升高等感染症状。影像学检查尤其是 MRCP 可发现壶腹部周围占位性病变、胆囊积液。根据该患者的症状、体征及各项辅助检查，目前暂不考虑壶腹部周围肿瘤 。诊疗计划:1、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便三大常 规、血液生化、肝炎系列、抗
11、 HIV、凝血三项等检验。进行常规心电图、胸部 X 线等检查;2、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解 痉、 维持水电解质平衡等治疗;3、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管探查 T 管引流术、术中胆遣镜取石术。 入院后处理:1、观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧 饱和度，每 4 小时一次。2、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。3、输注注射用头孢他啶 30g、0.2%甲硝唑注射液 250m1、注射用奥美拉唑钠 40mg，每 17 小时一次。同时补充 10%氯化钾注射液、维生素 C 等。每日输液量 2500-3000ml。4、肌注山莨菪碱注射液 10ml，每 6 小时一次。5、观察黄
12、疸、体温及腹部体征的变化，病情加重时急诊手术。6、向患者家属详细交待病情，包括目前的治疗方案、暂时保守治疗的必要性及可能的急诊手术准备等。同时向上级医师汇报 患者病情。上级医生:王*2008-01-01 14:35:02 手签: 王*经治医生:* 手签:*2008-01-02 11:13:25 上级医生查房记录今日随王*主治医师（带组医生）查房。 患者今日自觉腹痛症状明显减轻，无恶心及呕吐，今晨体温 37 C，全天尿量 16ml，仍呈浓茶色，无大便，全天胃液引流量 40oml，胃液中含少量黄绿色胆汁样液体。查 体: 生命体征平稳，皮肤及巩膜黄染消退不明显，右上腹压痛明显减轻，无明显反跳痛及肌紧
13、张 。入院后 辅助检查提示:血清肝酶普遍升高，总胆红素为30Oumol/L，直接胆红素为 2l0umol/L，肾功能良好，电解质水平均在正常范围。血常规白细胞 11.0xl09/L，中性粒细胞 081，血色素 120g、L。尿胆红素 3+。肝炎系列检查阴性。王*主治医师（带组医生）查房指示:患者明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆 总管结石、胆囊结石。慢性结石性胆囊炎病史已有 3 年，近日出现典型的急性胆管炎三联征，没有出现血压及意识方面的问题，经保守治疗后症状及体征有所好 转，胃管内能引流出胆汁 样液体，说明治疗有效，目前胆囊、胆囊三角及肝外胆管周围炎症水肿较重，待炎症控制后再考
14、虑胆管手术。继续给予禁食水、胃肠减压、抗菌输液及解痉等治疗。上级医生:王* 2008-01-2 11:35:02 手签:王* 经治医生: 也满意 手签:也满意2008-01-0315:05:30患者经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，目前上腹部症状明显好转，体温渐趋正常，皮肤及巩膜黄染有所减退。根据症状、体征及各项辅助检查，目前可明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石及胆囊结石。根据:(1)生化检查总胆红素明显高于正常，以直接胆 红素增高为主;(2) 尿胆红素 3+;(3)影像学检查示肝内外胆管明显扩张，胆总管结石，急性胆囊炎及胆囊结石;(4)患者表 现为典型
15、的黄疽、 发热、腹痛等急性胆囊炎三联征，经保守治疗 后，皮肤及巩膜黄染有减 轻趋势 ，胃智能引流出胆汁样液体。目前在保守治疗的同时，应监测 生化及血常规指标，了解 总 胆红素及白细胞的变化。经治医生:也满意 手签:包满意出院记录姓名:尤礼貌性别:女年龄 45 岁 科室:肝胆外科床号 38 住院号:123456 单位:兰州市卷烟厂 身份:工人入院日期:2008 年 01 月 01 日 第几次住院: 第 1 次出院日期:2008 年 01 月 14 日 住院天数：13 天入院时诊断:1、急性胆管炎 9、胆总管结石;3、胆囊 结石并慢性胆囊炎急性发作。入院时病情:患者因间歇性右上腹 胀痛 3 年，黄
16、疽、发热及上腹痛 3 天“入院。既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊 结石多发”。入院 时呈典型的急性胆管炎三联征。 查体发现:体温38 C，脉搏 90 次/分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy 征阳性。肝区 轻叩痛，胆囊区明 显叩击痛。血常规白细胞明显升高。总胆红素明显高于正常，以直接胆红 素增高为主。尿胆 红素 3+。MRCP 及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张” 。治疗经过:经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，上腹部症状及体征明显好转，体温及血常规正常，皮肤及巩膜黄疽有所减退。于 200
17、8 年 01 月 06 日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查 T 管引流、术中胆遣镜取石术。 术中诊断符合术前诊断，术中发现胆总管结石 3 枚，胆总管粘膜面炎性水 肿明显，炎性絮状物多，胆囊结石 20 枚，胆囊内结石与胆总管结石在大小、形状及性质方面相同，均为混合性结石，最大直径约 05cm。手术顺利，术后给予抗生素、止血、抗酸、维持水电解质平衡、 营养支持等治疗。 现腹腔引流管己拔除，T 型管引流良好，切口甲级愈合并己拆 线， 进半流食良好，大小便基本正常。出院情况:1、症状体征转归:皮肤及巩膜黄染基木消退，腹部症状及体征消失，体温及白 细胞正常。2、辅助检查结果:病理学检查报告为急性胆囊炎。3
18、、治疗效果判断:临床治愈。出院诊断:1、急性胆管炎 ;2、胆总管结石;3、胆囊结石并急性胆囊炎。出院医嘱:1、出院带药:无。2、建议:近期清淡饮食，T 型管周 围定期更换敷料，术后 1 个月开始逐步夹闭 T 型臂(具体夹管方式已交待病人）3、复诊时间:术后 2 个月末院行 T 管造影检查，考 虑能否拔除 T 型智。上级医师:负责 手签:负责 记录时间:2008-01-1310:08经治医生:也满意 手签:也满意 记录时间:2008-01-1310:08病程记录要求首次病程记录中无诊断依据、 鉴别诊断和诊疗计划之一者，单项否决首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成， 单项否决患者在入院 48
19、 小时之内无主治医师首次查房记录，单项否决医师未在接班后 24 小时之内完成交接班记录或无交接班记录，单项否决24 小时之内未完成转入、转出 记录或无转入、 转出记录（记转 入、转出科室），单项否决对危重患者不按规定记录病程， 单项否决疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房记录，单项 否决无特殊检查、治疗同意书（含自 费药应用的药品、医用材料设备、假体）， 单项否决特殊检查、治疗同意书无患者 /家属及医师签字，单项否决乙类以上手术无术前讨论记录，单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医 师签字（手术麻醉科），单项否决无麻醉记录或回访记录（手术麻醉科）， 单项否决无手术同意书或手
20、术同意书中无患者/家属、医 师签字，单项否决手术记录未在术后 24 小时内完成， 单项否决无手术记录，单项否决无死亡抢救记录，单项否决抢救记录未在抢救后 6 小时内完成， 单项否决无委托书或委托书无委托人签字， 单项否决术中改变术式或增加术式无同意书和（或）患者/家属签字，单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字， 单项否决自动出院或放弃治疗无患者/家属签字， 单项否决操作无记录，-5无术前小结记录，-5无手术前术者查看病人的病程记录，-5 抢救记录无参加者的姓名或上级医师意见，-3手术记录内容有明显缺陷，-3治疗检查不当，-5无术后病程记录，-5无阶段小结，-3无会诊记录单，-2更改重
21、要医嘱无记录说明，-3病情变化时无分析、判断、处理及结果，-3异常检查无分析、判断、处理的记录， -2未对治疗中改变的药物，治疗 方式进行说明， -2重要治疗未作记录或记录有缺陷， -2无上级医师常规查房记录，-3 术后三天内无上级医师查房或术者查房记录，-3 术后三天内无连续病程记录，-3缺出院前上级医师同意出院记录，-2非标准化书写 1/项缺出院（死亡）记录，单项否决未按时完成出院（死亡）记录，单项否决产科无新生儿出院记录及性别有误，单项否决出院记录无主要诊疗过程记录中内容， -4无治疗效果及病情转归记录，-2死亡记录中死亡时间不具体或与体温单不符， -2死亡记录中死亡原因不明确 2 非标
22、准化书写， -1/项辅助检查及医嘱 5 分缺住院期间对诊断、治疗有重要价 值的辅助检查报告， 单项 否决医嘱与病程不符，-2缺输血前检查，-3检查报告单与医嘱病程不吻合者， -2非标准化书写，-1/项病历中摹仿或替他人签名，单项 否决缺整页病历造成病案不完整， 单项否决涂改/伪造/拷贝病历，单项否决病历不整洁（严重污迹、打印页 面破损、无法 识别），-2签名字迹潦草、不能确认，-2非标准化书写，-1/项病历常见问题分析：1、 错别字：几乎每份病历都能发现 3 个以上 原因：不是不认真，而是速度过 快，未 检查或检查不仔细。对策：认真检查2、 化验单：视而不见，见 而不识几乎涉及所有检查项目，最
23、常 见：电解质、蛋白、酸碱、血糖、血红蛋白、凝血酶原时间问题：病程记录无反映（尤其是有助于确诊的指标），无 诊断，不复查。如：血糖高于正常近 3 倍，凝血酶原时间较正常高近 1 倍， 专科特异性指标高 20 倍以上，肺功能检查异常，但无任何反映，无复查，且高龄手术。凝血酶原时间较正常高近 1 倍，无复查，术前小结述各项化验检查均正常，直接手 术。血 钠 165.6mmol/L,血氯 129.7mmol/L,血糖39.86mmol/L,但无任何反映，无复查，无治 疗,直至病人死亡。PaO2 53.2mmHg,PaCO2 44.5mmHg,病人胸闷、气短，但病程记录中无分析，无明确诊断，病人死亡。
24、所以要认真阅读化验、分析检查单 ，发现异常及时记录并复 查，予以针对性的治疗3、 漏诊：普遍存在。原因：对化验检查与其它辅助检查未予以重视或视而不见。细致的询问病史， 认真的体格检查，有的放矢的申请相关检查 ，及 时分析各项检查结果，予以相 应的诊断，并邀请相关科室会诊，给予相应的治疗。4、 病程记录：病程记录存在问题记录不及时,尤其是危重病人有些隔日才记录;记录过于简单,纯粹应付; 重点不突出,无病情分析,尤其是出现病情变化时,无诊断与相应处理内容;治疗改变后无记录; 化验检查与器械检查阳性结果无记录;住院时间超 过 1 月者无阶段小结; 三级检诊 不全;上级医生查房记录张冠李戴等对策:认真5.医学术语不规范6.手术记录7.诊断不规范8.其它
