1、感染性胸腔积液（肺炎旁积液）诊治进展首都医科大学附属北京同仁医院 孙永昌这节课我们讲感染性胸腔积液（肺炎旁积液）诊治进展。感染性胸腔积液这儿当然我们临床上有很多的病原菌的感染了，像病毒、细菌，还有非典型病原体等等。在这儿感染性胸腔积液是特指细菌，感染引起的胸腔积液，不包括结核、病毒、非典型病原体等引起的胸腔积液。这种感染胸腔积液我们又称肺炎旁积液。 肺炎旁积液的概念，指任何继发于肺炎（细菌性或病毒性）或肺脓肿引起的胸腔积液。在这儿刚才我提到了，一般病毒性的这个比较少见，我们临床上也很少有能明确诊断的，在这儿我们就专指是细菌或者肺脓肿引起的胸腔积液。肺炎旁积液是一个概念。另外我们还有一个脓胸的概
2、念，脓胸就指胸膜腔有脓液，称为脓胸。第三个概念叫腹部性肺炎旁积液，需要有创操作，例如置管引流治疗的肺炎旁积液，或者细菌培养阳性的肺炎旁积液，我们称之为复杂性的肺炎旁积液。当然如果这个肺炎旁积液不需要置管引流，细菌培养是阴性的，单纯的抗感染治疗就能治好的，这种肺炎旁积液我们就称为单纯的肺炎旁积液。这三个概念，大家要熟悉。 肺炎旁积液实际上在临床上我们很多，但是有时候有一些病例我们可能会认识不到，你像上一节课我曾经给大家举过一个例子，一个肺炎旁积液，被误诊为结核性胸膜炎。在我们以前调查的这一组 668 例因为胸腔积液住院的病人当中，肺炎旁积液占了 4.7%。 下面我还是通过一个病例给大家介绍一下肺
3、炎旁积液诊断中的一些诊断要点。这是一个 40 岁的男性患者，主诉是因为咳嗽 10 天，发热、胸痛 3 天。患者 10 天前出现咳嗽，咯少量白色、黄色，黄白粘痰，未予重视。3 天前发烧，体温最高达到了 39.3 度，自己服用退烧药后无效，而且出现了左侧的胸痛，深呼吸或者转动体位的时候加重，所以到我们医院来就诊，胸片就发现左侧的胸腔积液为进一步诊治收入院。 我们看一下，门诊检查他的血常规，白细胞明显的升高，达到了 19.1610 的 9 次方，中性粒细胞 81.6%。大家可以看到这个血象，再结合临床表现就想到这个病人是一个急性的感染，而且是个急性的细菌性的感染。那拍这张胸片我们就发现，这个胸片上没
4、有明显的肺炎的病灶，但是我们可以看到左侧有少量胸腔积液的这个表现。 这个病人做了一个 CT，大家可以看到，这个左下肺这个地方有个包裹性的胸腔积液，左下肺有包裹性的胸腔积液。这里有一点这个包裹性的胸腔积液，这有很少数的片状的阴影。 纵隔窗，我们就看得更清楚了，看到这是一个液体的包裹，这是包裹了一个液体，这儿有点肺不张，这是一个包裹性的胸腔积液。 这个层面也可以看到，其实他这个包裹性的胸腔积液有两块，下边这有个包裹，实际上这个叶间裂这边也有包裹性的积液，是有两个病灶。 在 B 超引导下就发现左侧的包裹性积液有多个分隔，B 超引导下胸穿，抽出的黄色浑浊液体是 190ml，大家看一下。常规这是个黄色浑
5、浊的，比重是 1.020，细胞总数 4000，白细胞 3600，其中多核，就是中性里细胞占到了 90%。这个化验结果是与肺炎旁积液一致的。生化检查里边蛋白是 46g，大于 35g 是一个渗出液。LDH 明显的升高，达到 1552，超过了 1000。葡萄糖明显的降低，只有 0.97mmol/L。这几个指标，大家就想到，刚才我提到了，葡萄糖明显的降低，这种情况有两个病，一个是肺炎旁积液，一个是类风湿性关节炎。这个病人的临床结合他的常规化验，这个病人到此为止就诊断肺炎旁积液。 肺炎旁积液有这个有细菌阳性的，当然有些细菌阴性的，没有发现细菌的你不能说它不是肺炎旁积液，这个病人诊断还是肺炎旁积液，非常明
6、确，抗感染治疗以后痊愈。 第二病例是一个 72 岁的老年男性，由于间断发烧 1 周入院，我们可以看一下他的CT，CT 上左边这一片大片的一个肺炎的阴影，另外我们可以看到左下肺有一个包裹性的积液。 我们给他做胸腔积液分析，就发现，它初始颜色是红色，浑浊，Rivalta 试验阳性，细胞总数是明显的升高，这个达到了这个，这个数应该是 25000，白细胞计数，细胞总数是 250000，白细胞总数是 32000，多核是 97%，大家可以看到是一个多核细胞占优势的胸腔积液。生化检查就发现葡萄糖只有 0.43，总蛋白是 41g，LDH 明显的升高，高达 4975 单位，ADA 是 99 单 U/L。那我们可
7、以看一下，这个病人的胸腔积液。第一，常规除了说明它是一个白细胞，就是以中性粒细胞增多为主的一个积液，生化里边告诉我们，第一个糖非常的低，LDH 又非常高。这种情况下，实际上就看到这种胸腔积液的特点，就告诉我们，结合他的临床急性起病，就是一个肺炎旁积液。刚才在上一节课提到，胸腔积液诊断和鉴别诊断的时候，我们提到葡萄糖明显的降低，见于肺炎旁积液和类风湿。另外大家可以提到一个问题，ADA 明显的升高，刚才上一节课给大家讲 ADA 增高的意义的情况，最多见的是结核，另外在肺炎旁积液里就是脓胸、类风湿、淋巴瘤，这些病 ADA 也可以明显升高，实际上这个病例 ADA 明显升高是反应了肺炎旁积液。 下边我就
8、既然提到了这两个典型的病例，后边就对这个肺炎旁积液和脓胸的情况做一个大致的介绍。实际上肺炎旁积液如果不及时处理的话，发展成脓胸以后，治疗就非常困难了。而且总体上它的死亡率高达 20%。所以早期诊断，积极的治疗非常重要。所以但是我们目前临床上我相信也有不少的肺炎旁积液最初被误认为，会误诊为结核而治疗而无效，最后发展成脓胸，这样的情况在临床上也不少见。 引起肺炎旁积液的细菌，最早期主要是肺炎链球菌，现在肺炎链球菌的比例呀有下降，但是金黄色葡萄糖球菌的比例有增高，特别是耐药菌的出现，使得这种金黄色葡萄球菌引起的肺炎旁积液的并发症和死亡率都有明显的升高。另外厌氧菌，还有革兰氏阴性杆菌的发生率也有升高。
9、在革兰氏阴性杆菌中比较常见的，你像大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌，克雷伯杆菌，就是比较常见的一些革兰性杆菌引起这个肺炎旁积液。另外这个厌氧菌的分离率呀升高，高达 76%的病例厌氧菌都有，但是我们目前临床上并没有常规的采取严格的厌氧菌培养。所以我们临床实际情况中，发现厌氧菌阳性的病例并不是这么多。这张表是给大家介绍一下病因学的分布，这儿，就说，引起这个脓胸肺炎旁积液它比较常见于有基础病的患者。这儿提到一些基础病，像慢性心脏病、肝脏疾病、神经系统疾病、慢性肾衰竭、糖尿病、CUPD，这些病都是临床上常见的一些慢性疾病，这些慢性疾病就病人发生肺部感染以后，就容易出现肺炎旁积液。它的细菌，刚才我已
10、经提到那些，一些引起胸腔积液的细菌，这项研究当中，就发现，它的这些病例当中 80%的病例并没有发现病原菌，就是病原菌的检查是阴性的，在病原菌阳性的病例当中我们可以看到分布各不一样，从左边往下数，像肠杆菌 1%，金黄色葡萄球菌 1%，厌氧菌是 2%，其他的链球菌有 5%，那肺炎链球菌是 2%，另外还有一种肺炎链球菌是 7%，就是米氏链球菌。 总体上来看，引起肺炎旁积液的细菌主要是我们可以分为两大类：一个是社区获得性的，这是社区获得性，下面是医院获得性。那社区获得性和医院获得性的肺炎旁积液，它的病因分布是有很大差别的。社区获得性的肺炎旁积液最常见的是链球菌，刚才已经讲到了，总体上会占 50%以上。
11、第二位的是金黄色葡萄球菌占 11%，革兰氏阴性杆菌占 9%，这是革兰氏阴性杆菌占 9%，厌氧菌可以占到 20%，这些厌氧菌可以是单独的，单独发生的，也可以是与其他细菌混合感染的。在医院获得型肺炎旁积液当中，葡萄球菌是占第一位的，其中 MRSA 可以高达 25%。另外大肠杆菌，铜绿假单胞菌，克雷伯杆菌也都占相当高的比例。从总体上看，大家可以看到，在医院获得性这个肺炎旁积液里边，葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌是占主要的，特别是耐药菌要引起我们重视。 胸腔积液的发生大概有这个这么几个方面。在英国高达 57%的肺炎患者发生胸腔积液。在美国每年有 6 万例的胸腔感染的病例，我们国家的这个数据目前还没有，大多数
12、的胸腔感染与社区获得性肺炎和医院获得性肺炎有关，有些是医源性的。另外胸腔的感染也可以在没有肺炎的情况下发生，就是说我们拍的片子肺里没有炎症，但是有胸腔的感染，这种情况称为原发性的脓胸。这个过程可以有以下三个部分：一开始是一个简单的单纯性的肺炎旁积液，如果不得到及时处理，就会逐渐发展成复杂性的，有多个分隔的纤维脓性积液。最后没有得到及时的处理，进一步发展会严重的损害呼吸功能。 所以这个肺炎旁积液就这三个阶段，单纯性肺炎旁积液，到复杂性肺炎旁积液，一直发展到脓胸。 对这个胸腔积液的这个，肺炎旁积液的判断，有几个不同的标准，其中美国的胸科医师协会在 2000 年制定了一个肺炎旁积液的分类和预后评估的
13、一个标准，它根据 A、B、C，就是 A 是指积液的解剖特征，B 是指细菌学检查，C 是指化学检查，就是 A、B、C 来对这个肺炎旁积液进行分类和评估。 后面我会提到。所以解剖学我们刚才提到，这个增强 CT，像这种包裹性胸腔积液，这里边就有两个分隔，这是一个包裹性的胸腔积液，在中间就有这个胸膜分裂征，都非常的明显，这就是一个包裹性胸腔积液的特征。 这个就是刚才提到的，就是 A、B、C 来对肺炎旁积液和脓胸进行这个预后不良的危险度的评估。A 是指解剖，你像在这个如果量还少，这个胸腔积液没有包裹，在侧位片上这个厚度低于 10 个毫米，同时细菌学是阴性的，这是细菌学和革兰染色结果是未知，因为胸腔积液太
14、少了不能穿，所以这种情况，另外这个化学我们也没测。这种情况下，实际上这么少量的胸腔积液抗感染治疗就好了，所以预后很低，这种情况也不需要引流。如果胸腔积液量，少量到中量，但是又低于，少于这个胸腔的一半，这时候你做了胸穿培养和染色都是阴性的，而且做了 pH 值的测量是大于 7.2。这种情况下，他的预后不良的这个危险也比较低，也不需要做引流。这时候情况下积极的抗感染治疗就可以了。如果有胸腔积液量比较大，或者是出现了包裹性的胸腔积液。另外或者是我们做胸腔积液的细菌学的检查培养或者革兰染色是阳性的，或者是 pH 值低于 7.2。那这种情况下，他就预后就比上述两种情况要差一些，而且这种情况，一定要积极地做
15、胸腔置管的引流。另外一种情况，最后一种情况，就是抽出来一看就是脓，如果有脓，其他的很多检查你也可以不做了，那就是脓胸，这个脓胸的情况下一定要做胸腔穿刺引流和置管引流。 所以刚才，结合刚才的三个阶段给大家列一个表，就是说单纯性的一般抽出来以后都是清亮的液体，pH 值大于 7.2，乳酸脱氢酶低于 1000，葡萄糖大于 2.2，细菌的培养或者革兰染色都是阴性的。这种情况下，一般只用抗生素治疗就可以吸收，必要的时候如果胸腔积液量比较大，可以做胸腔引流缓解症状。那对于复杂性的肺炎旁积液，一般看上去大体是清亮的，或者是比较浑浊。检查胸腔积液，它的 pH 值是低于 7.2，LDH 大于 1000，葡萄糖低于
16、 2.2，革兰染色和培养可以是阳性的。对于这种胸腔积液，在抗感染的同时需要胸管引流。第三个阶段就是脓胸，这个脓胸一般我们要积极的去做革兰染色或者是细菌培养，可以明确病原菌是哪一种，对这种情况下要做胸管引流，一般就不需要进行生化检查了，也不要测 pH 值，这没有必要了，而且对这个机器呀也有，可能会影响机器的性能，也不建议去做。 英国胸科协会 2010 年曾也制定了一个指南，就对这个胸膜腔感染提出了一个诊治流程，我给大家介绍一下。首先我们根据病史、查体和胸片来判断这个病人是不是有胸腔积液，同时有没有感染的临床表现。如果是，就要呼吸科专科医师来对这样的病例进行诊断和治疗。首先根据临床情况进行抗生素的
17、选择，进行抗生素治疗。然后在超声引导下进行诊断性的穿刺，有时候这个胸穿的这个积液的量太少，胸穿可能会失败，如果你没有穿出来的情况下，你要做 CT，做完 CT 以后，建议在影像引导下再次穿刺，因为这个穿刺非常重要，你抽出去这个胸腔积液化验，不但对你诊断重要，而且对病人的判断预后和治疗非常重要。所以怀疑有胸腔感染了之后，应该想尽一切办法把这个胸腔积液抽出来，如果抽出是脓。 就直接进行胸腔置管引流。如果抽出来看上去是个浑浊的液体或者清亮的液体，我们就要做胸腔积液的 pH 和病原学的检查，那同时还要做革兰氏染色或者是细菌的培养。如果是革兰氏染色这个或者是培养阳性，就说细菌阳性了，或者是 pH 低于 7
18、.2。那这种情况下我们就诊断感染性胸腔积液，就是肺炎旁积液进行胸腔置管引流。如果不是，那就是说胸腔积液细菌没有找到，pH 值也大于 7.2，这种情况下，我们就继续在抗感染治疗的情况下进行观察。如果临床反应不好，如果继续发烧，胸腔积液还有，那这种情况下我们就重复尝试着做这个穿刺。另外如果反应还好，我们继续进行观察。 如果病人的病情好转了，表现就是病人不烧了，这个症状也缓解了，然后胸腔积液也明显的减少，这种情况大概需要治疗 5 7 天以后出现，如果是我们就拔除胸管，可以继续抗感染的治疗，门诊复查。如果治疗 5 7 天没有好转，这时候就要拍胸片，检查这个胸管引流这个位置是不是恰当，必要的时候要做增强
19、 CT 来看一下这个胸管位置是不是正确，另外看一看这个残留的积液有多少，有没有形成包裹。这种情况下，还要跟胸外科进行合作，要考虑下一步治疗了。这个病人是不是需要外科治疗？因为你刚才引流和抗感染治疗无效，如果形成了明显的包裹的话，又不适合进一步的引流，这时候就需要外科治疗。如果这个病人病情比较重，或者是不需要进行外科的治疗，这样我们就考虑选择大口径的引流管，或者采取一些相对的比较保守的一些外科的一些处理的措施，加上对症治疗。 下面提到了一个胸腔积液，肺炎旁积液和脓胸的，脓胸的一个大概的处理的一个流程，下面关于肺炎旁积液，我通过这个问答的形式，把临床上我们关心的一些问题来给大家介绍一下。那第一个问
20、题大家想到，肺炎旁积液患者中哪些需要做穿刺？刚才我已经给讲到了，只要你临床上怀疑是肺炎旁积液，所有的病人都应该做穿刺。即使胸液量比较少，也希望在超引导下，甚至在 CT 引导下做穿刺，因为这个胸腔积液的这个化验对治疗和病人的将来的一些处理措施，还有预后太重要了，所所有的病人都要做诊断性胸穿。什么时候进行胸腔置管引流？刚才我们提到了胸腔置管引流的一些指征，如果我们抽出来是脓，是浑浊的积液，就应该马上进行插管引流，如果非脓性的，我们就发现细菌的时候就应该做引流。如果是非脓性，也没有细菌，但是我们做了 pH 值是低于 7.2，也应该置管引流。第三个，不符合以上置管引流的情况下，如果临床改善满意，只用抗
21、生素治疗，这是可以的。如果临床上改善不好，那重新评估，如果单纯用抗生素治疗，病情改善也满意，病情也稳定，就继续抗生素治疗。 第四个问题胸腔置管引流要用粗管还是细管？一般这个没有很特别的建议，统一的认识。一般是用小口径的这个可弯曲导管就可以了。建议在 B 超或 CT 引导下置管，因为这个肺炎旁积液很容易形成包裹，如果你没有这个超声引导的话，就有可能你放置的位置不恰当。另外经常的冲洗，避免这个堵塞。实际上很重要的，胸腔积液，这个肺炎旁积液这个胸腔置管引流，置管的位置比这个管径更重要，一般置管 24 小时以后就要这个看到临床有明显的改善，如果改善不满意，就考虑这个引流是不是这个有效，另外要考虑抗生素
22、选用的是不是合理。 胸腔内使用这个纤溶药物，包括链激酶、尿激酶临床上有些在用，但是目前进行的临床实验表明，胸腔内使用纤溶药物没有任何意义，不建议大家使用。 另外也有人研究了这个溶栓的药，就是 r-TPA，做这个胸腔内注射，治疗肺炎旁积液和脓胸。但总的来讲有效果，但是这个效果不是特别的明显，目前也没有作为常规推荐用r-TPA。所以对于肺炎旁积液和脓胸，抗感染积极引流和外科处理就足够了，就是胸腔内打这个链激酶、尿激酶和 r-TPA 实际上是没有必要的。 抗生素的使用。是肺炎旁积液除了引流以外最重要的治疗就是抗生素了。那抗生素使用跟社区获得性肺炎还是有所不同。有以下几个要点：首先所有的肺炎旁积液的患
23、者都应该积极的进行抗生素的治疗，只要有可能的情况下，应该根据细菌培养的结果和药皿指导抗生素的选用。如果培养阴性，如果细菌培养阴性，我们应该经验性的选择覆盖社区获得性病原菌和厌氧菌的药物。对于医院获得性的脓胸，对于院内获得性的脓胸和肺炎旁积液需要更广谱的抗生素覆盖。 对于抗生素的选用有以下几个要点我需要强调一下。第一个，青霉素和头孢类抗生素对于胸膜腔的渗透性都非常好，所以应该作为治疗肺炎旁积液和脓胸的首选的药物。另外特别强调，不要把抗生素直接注射到胸腔内，已经有临床研究表明，胸腔内注射抗生素并不增加疗效，也没有更多的意义，所以不推荐使用。 另外我们要强调，青霉素类实际上对很多厌氧菌都有效，目前对
24、于，特别单纯的普通的青霉素，目前对于一些细菌的耐药率比较高，在使用的时候也该考虑到，所以一般我们目前的常规的青霉素用的少，但是加霉的青霉素对厌氧菌、对需氧菌都非常的敏感，目前应用的比较多。应该避免使用氨基糖甙类，像庆大霉素、地氨卡那霉素，还有脱敏霉素这些药物，因为这些药对胸膜腔的渗透性比较差，在这个胸也酸性环境中也没有活性，所以用氨基糖苷类的药物它这个效果不好，不要用。抗生素治疗的疗程目前没有临床实验证据来告诉我们到底该治多长时间，但是大概是需要几个星期的时间，如果引流好，临床病情改善好、稳定，治疗 3 周比较合适。如果需要长期治疗的，应该是在退热和脓毒症的表现消退以后改为口服药物，特别是联合
25、口服药物进行比较长期的治疗。关于如何选择抗生素这方面，在国内外的临床的指南里边并没有提出特别明确的药物选择的方案，也没有人告诉我们说哪个方案会更好，但是基本上我们是根据上边我给大家讲到的肺炎旁积液的病原菌的分布和耐药的情况来进行选择。首先我们要考虑这个胸膜腔的感染是社区获得还是院内获得，对于社区获得，我们最重要的要覆盖到，像肺炎链球菌，还有厌氧菌。在一些老年人有基础病的，我们还要想到一些常见的革兰阴性杆菌。首选的抗生素治疗，在这个方案里边，在 2003 年英国胸科学会的指南里边，提出选择头孢呋辛联合甲硝唑。还有一种方案是用青霉素，大剂量青霉素联合环丙沙星。第三个选择就是美罗培南联合甲硝唑。美罗
26、培南联合甲硝唑这个方案比较强，我的看法是对这个老年人，特别是有好多基础病的人，那种病情比较重的可以考虑用这个方案，对于一般的肺炎旁积液，实际上头孢呋辛联合甲硝唑或者青霉素联合环丙沙星就够了。如果这些通过静脉治疗，静脉输液治疗，病情明显好转，引流也比较彻底，病情稳定以后，可以换用口服抗生素。换用口服抗生素，包括像阿莫西林加克拉维酸的这种联合制剂，或者阿莫西林联合甲硝唑，甚至克林霉素口服都可以了。那目前像阿莫西林联合甲硝唑口服，实际上这个效果还是比较好，很方便。对于院内获得性胸膜腔的感染，这个指南推荐的是哌拉西林、他唑巴坦，哌拉西林、他唑巴坦。这个加酶的青霉素类这个药物，那对革兰阳性球菌、阴性杆菌
27、，还有厌氧菌，都有这个，都能覆盖，而且抗菌活性也比较高。另外也可以这个选用头孢他啶，头孢他啶一般不要单独使用，因为头孢他啶我们知道，这对革兰阴性杆菌比较好，对阳性，像肺炎链球菌、金色黄葡萄球菌它效果不好，这个可以联合使用，联合，像联合这个克林霉素，或者联合一些这个更广谱的这个药物来用，就是头孢他啶不建议单独使用。美罗培南联合甲硝唑这个方案照样可以适用于院内获得性这个肺炎旁积液，就是胸膜腔的感染。这个方案只是一个建议，像有一些抗生素的选择，我们重要的还是要结合这个本地的实际情况，根据病原菌的分布和耐药情况来选择。总的来讲，这个社区获得性胸膜腔感染这个抗生素的选择，目前也符合，也适合我们目前的情况。以及他序贯治疗以后，还有口服抗生素，这个建议都是比较适用的。院内获得性，我除了这个单独使用头孢他啶这个我不是太赞成。除非你这个病原菌明确，你抽出来胸腔积液来，然后里边有大肠杆菌，当然你用头孢他汀非常好了。如果你病原菌不明确的情况下，我倒宁愿选择哌拉西林、他唑巴坦，或者是你单独使用美罗培南，这个都比较好，头孢他啶不要单独使用。
