慢性中耳炎及治疗.doc

1、1慢 性 化 脓 性 中 耳 炎 及 治 疗彭 燕 2011 年 4 月慢 性 化 脓 性 中 耳 炎 是 中 耳 黏 膜 、 骨 膜 或 深 达 骨 质 的 化 脓 性 炎 症 ， 常 合 并 慢性 乳 突 炎 。 临 床 特 点 为 中 耳 长 期 持 续 或 间 歇 性 流 脓 、 鼓 膜 穿 孔 和 听 力 下 降 。 如治 疗 不 当 ， 可 引 起 严 重 的 颅 内 、 外 并 发 症 而 危 及 生 命 。 咽 鼓 管 是 连 接 喉 咽 和中 耳 的 通 道 ， 当 咽 鼓 管 反 复 或 是 持 续 的 阻 塞 一 段 时 间 后 ， 就 会 产 生 慢 性 的 耳 部 感

2、染 。一 、 慢 性 化 脓 性 中 耳 炎 的 症 状 慢 性 中 耳 炎 的 症 状 取 决 于 是 否 是 感 染 的 急 性 期 、 是 否 涉 及 到 乳 突 和 鼓 膜 是 否穿 孔 。 疼 痛 和 涨 满 感 是 中 耳 感 染 的 典 型 症 状 ， 同 时 常 常 伴 有 发 热 。 严 重 的 感 染 可以 导 致 鼓 膜 穿 孔 ， 可 以 出 现 耳 漏 、 听 力 下 降 、 耳 鸣 、 眩 晕 和 疼 痛 ， 但 是 很 少 见 有面 部 功 能 减 弱 。 任 何 影 响 到 鼓 膜 或 是 听 小 骨 的 疾 病 都 可 以 通 过 影 响 声 音 向 内 耳

3、的 传 递 从 而 导致 传 导 性 听 力 损 失 。 这 样 的 听 力 损 失 可 以 归 因 为 鼓 膜 穿 孔 、 部 分 或 是 全 部 的 听 小骨 受 损 或 者 是 有 瘢 痕 组 织 存 在 。 当 中 耳 发 生 急 性 感 染 时 ， 可 以 导 致 鼓 膜 穿 孔 ， 这个 穿 孔 往 往 可 以 自 愈 ， 如 果 它 不 能 愈 合 ， 听 力 损 失 就 会 出 现 ， 通 常 会 伴 有 耳 鸣 和持 续 或 是 间 接 性 的 耳 漏 。 慢 性 化 脓 性 中 耳 炎 可 分 为 三 型 ： 单 纯 型 、 骨 疡 型 、 胆 脂 瘤 型 。 骨 疡 型和

4、 胆 脂 瘤 型 常 合 并 存 在 。单 纯 型 ： 最 常 见 ， 病 变 局 限 于 鼓 室 黏 膜 ， 间 歇 性 流 脓 ， 听 力 损 害 轻 。骨 疡 型 ： 病 变 超 出 鼓 室 黏 膜 组 织 破 坏 较 广 泛 ， 深 达 骨 质 ， 可 有 听 小 骨 坏 死 ，鼓 环 、 鼓 室 的 骨 壁 及 骨 窦 均 可 破 坏 ， 并 常 伴 肉 芽 组 织 形 成 。 特 点 为 持 续 性耳 漏 ， 浓 液 黏 稠 ， 或 脓 血 性 ， 有 臭 味 ， 病 人 有 较 重 的 传 音 性 聋 ， 可 发 生 各 种 耳 源性 并 发 症 。胆 脂 瘤 型 ： 是 由 于

5、 鼓 膜 、 外 耳 道 的 鳞 状 上 皮 在 中 耳 腔 生 长 堆 积 成 团 块 而 形 成 。次 型 无 感 染 则 不 流 脓 ， 如 感 染 ， 常 持 续 性 耳 流 脓 ， 脓 量 多 少 不 等 ， 有 特 殊 恶臭 ， 有 较 重 的 传 音 性 聋 。二 、 慢 性 中 耳 炎 的 病 因 中 耳 的 感 染 开 始 于 上 呼 吸 道 的 感 染 例 如 感 冒 ， 它 可 以 导 致 鼻 窦 和 咽 鼓 管 炎 症 ，当 咽 鼓 管 水 肿 ， 中 耳 的 分 泌 也 滞 留 在 鼓 膜 后 的 中 耳 腔 内 。 当 滞 留 的 液 体 被 细 菌 感染 后 ，

6、一 个 中 耳 的 感 染 就 产 生 了 。 儿 童 的 咽 鼓 管 较 小 ， 而 且 与 成 人 相 比 更 短 更 窄 ，这 就 使 炎 症 时 更 容 易 完 全 阻 塞 咽 鼓 管 ， 同 时 中 耳 分 泌 液 滞 留 于 中 耳 腔 。 这 就 是 儿童 容 易 反 复 发 生 中 耳 感 染 的 原 因 。 三 、 慢 性 中 耳 炎 的 治 疗 1、 一 般 性 处 理2中 耳 炎 的 治 疗 最 好 由 医 生 来 处 理 ， 下 面 的 一 些 处 理 要 同 药 物 治 疗 联 合 应 用 。避 免 用 力 擤 鼻 涕 ， 因 为 它 可 以 使 鼻 部 的 感 染

7、通 过 咽 鼓 管 扩 散 到 中 耳 。 鼻 任 何 的 分泌 液 应 该 回 吸 然 后 咳 出 。 如 果 必 须 擤 鼻 ， 那 么 在 擤 一 侧 时 ， 不 要 压 迫 或 是 堵 住 另一 侧 的 鼻 孔 。 在 耳 漏 的 患 者 ， 用 棉 球 清 理 外 耳 道 使 其 保 持 清 洁 。 当 有 耳 漏 出 现 时我 们 应 该 应 用 医 生 开 的 药 物 ， 同 时 用 棉 球 放 到 外 耳 道 内 吸 收 耳 漏 的 液 体 ， 但 是 不能 阻 塞 外 耳 道 。 如 果 有 穿 孔 存 在 ， 应 该 避 免 水 进 入 到 外 耳 道 。 在 淋 浴 或

8、是 洗 头 时 ，应 该 用 耳 塞 或 是 棉 球 放 入 到 外 耳 道 ， 同 时 上 面 涂 上 一 层 凡 士 林 ， 如 果 使 用 耳 塞 ，游 泳 是 允 许 的 。 2、 药 物 治 疗药 物 治 疗 经 常 可 以 使 慢 性 中 耳 炎 的 耳 漏 停 止 ， 治 疗 包 括 仔 细 的 清 理 外 耳 和 中耳 ， 应 用 抗 生 素 粉 末 ， 口 服 的 抗 生 素 对 一 些 病 例 是 有 效 的 。 3、 手 术 治 疗多 年 来 ， 手 术 治 疗 是 控 制 慢 性 中 耳 炎 的 感 染 和 预 防 严 重 并 发 症 的 基 本 方 法 ，现 在 的

9、手 术 技 术 使 我 们 在 大 多 数 的 病 例 中 重 建 听 力 成 为 可 能 。 .多 种 组 织 的移 植 都 可 以 用 来 修 复 鼓 膜 ， 这 些 组 织 包 括 筋 膜 和 软 骨 膜 。 听 小 骨 可 以 被 塑 胶 和 软骨 替 代 。 或 者 把 听 小 骨 的 位 置 重 新 排 列 。 在 鼓 膜 后 常 常 放 置 一 小 薄 片 的 塑 胶 ， 这样 可 以 阻 止 瘢 痕 组 织 的 形 成 同 时 提 高 中 耳 的 功 能 和 鼓 膜 的 运 动 。 当 中 耳 充 满 瘢 痕组 织 或 是 听 小 骨 全 部 被 破 坏 ， 那 么 就 没 有

10、 必 要 进 行 分 期 手 术 。 第 一 阶 段 的 手 术 是放 置 一 片 硬 的 塑 胶 ， 这 样 可 以 在 正 常 治 疗 的 同 时 防 止 瘢 痕 组 织 形 成 ， 第 二 阶 段 的手 术 是 取 出 塑 胶 恢 复 正 常 的 听 力 。 4、 慢 性 中 耳 炎 的 手 术 类 型 鼓 膜 成 形 术在 大 多 数 的 中 耳 感 染 消 退 以 后 ， 中 耳 的 结 构 可 以 完 全 恢 复 ， 然 而 在 一 些 病 例中 ， 鼓 膜 并 没 有 完 全 愈 合 ， 在 鼓 膜 上 留 下 一 个 永 久 性 的 穿 孔 。 在 中 耳 没 有 感 染 或是

11、 听 小 骨 没 有 疾 病 的 情 况 下 ， 可 以 进 行 鼓 膜 成 形 术 手 术 。 该 手 术 的 目 的 是 修 复 鼓膜 上 的 穿 孔 ， 同 时 封 闭 中 耳 腔 提 高 听 力 。 手 术 是 在 通 过 外 耳 道 的 局 麻 下 进 行 的 ，耳 部 的 组 织 被 用 来 修 复 鼓 膜 上 的 缺 损 。 病 人 以 门 诊 的 病 人 身 份 就 医 ， 一 周 以 后 就可 以 恢 复 工 作 。 多 数 的 病 例 在 六 周 以 后 即 可 痊 愈 ， 到 时 听 力 通 常 有 明 显 的 提 高 。 1） 、 乳 突 的 手 术有 两 种 乳 突

12、的 手 术 技 术 一 种 是 保 留 外 耳 道 后 壁 手 术 ， 另 一 种 是 祛 除 外 耳 道 后壁 的 手 术 ， 采 用 那 种 术 式 通 常 在 手 术 时 确 定 。 2） 、 鼓 室 成 形 术中 耳 的 感 染 可 以 导 致 鼓 膜 的 穿 孔 ， 黏 膜 的 破 坏 和 听 骨 链 （ 把 声 音 从 鼓 膜 传 到内 耳 ） 损 坏 。 鼓 室 成 形 术 手 术 目 的 是 消 除 感 染 ， 修 复 听 骨 链 和 鼓 膜 穿 孔 。 该 手 术可 以 封 闭 中 耳 腔 和 提 高 听 力 。 在 一 些 病 例 中 不 需 要 鼓 膜 修 补 ， 手 术

13、 通 常 在 局 麻 下通 过 外 耳 道 进 行 ， 患 者 不 需 要 住 院 。 多 数 的 鼓 室 成 形 术 在 局 麻 或 是 全 麻 下 采 取 耳后 切 口 ， 穿 孔 用 耳 部 的 组 织 进 行 修 复 ， 听 骨 链 通 过 重 置 或 是 替 换 的 方 法 进 行 修 复 。在 一 些 患 者 中 不 可 能 同 时 修 复 鼓 膜 和 听 骨 链 ， 这 种 情 况 下 先 修 复 鼓 膜 ， 六 个 月 以3后 或 是 在 晚 一 些 进 行 听 骨 链 的 重 建 。 患 者 一 周 或 是 十 天 后 就 可 以 参 加 工 作 ， 通 常8 周 后 就 可

14、 以 痊 愈 ， 听 力 提 高 在 几 个 月 内 不 明 显 。 3） 、 乳 突 根 治 术 伴 随 鼓 室 成 形 术在 一 些 患 者 中 急 性 感 染 可 以 刺 激 外 耳 道 的 皮 肤 通 过 通 过 鼓 膜 的 穿 孔 进 入 中 耳和 乳 突 。 当 发 生 这 种 情 况 时 ， 胆 脂 瘤 就 形 成 了 ， 它 在 一 段 时 间 内 会 持 续 扩 张 ， 并破 坏 其 周 围 的 骨 质 。 如 果 胆 脂 瘤 出 现 ， 耳 漏 倾 向 于 持 续 性 并 且 带 有 特 殊 的 臭 味 。在 一 些 病 例 中 持 续 的 耳 漏 是 因 为 中 耳 结

15、构 周 围 的 骨 质 慢 性 感 染 所 致 。一 旦 胆 脂 瘤 形 成 或 是 骨 质 被 感 染 ， 仅 仅 通 过 药 物 治 疗 很 难 消 除 感 染 。 局部 和 口 服 抗 菌 素 在 多 数 的 患 者 往 往 导 致 暂 时 性 的 改 善 症 状 ， 停 止 治 疗 后 复 法 是 经常 出 现 的 。 胆 脂 瘤 或 是 慢 性 的 中 耳 感 染 可 以 持 续 数 年 ， 除 了 耳 漏 和 听 力 损 失 以 外没 有 其 它 严 重 的 症 状 。 然 而 胆 脂 瘤 在 局 部 扩 展 以 后 可 以 压 迫 周 围 重 要 的 结 构 ， 如果 这 种 情

16、 况 出 现 了 ， 那 么 患 者 会 经 常 感 到 耳 部 涨 满 和 疼 痛 ， 同 时 可 以 出 现 眩 晕 和面 部 功 能 减 弱 。 这 些 症 状 中 任 何 一 种 出 现 后 ， 必 须 接 受 治 疗 。 手 术 是 必 需 的 ， 因为 手 术 可 以 消 除 感 染 和 阻 止 更 严 重 的 并 发 症 产 生 。 当 胆 脂 瘤 和 感 染 在 乳 突 侵 犯 的范 围 非 常 广 泛 时 ， 手 术 祛 除 病 灶 也 许 会 很 困 难 ， 手 术 采 用 耳 后 切 口 ， 基 本 的 目 标是 消 除 感 染 ， 获 得 一 个 干 燥 并 且 安 全

17、 的 耳 朵 。 大 多 数 胆 脂 瘤 患 者 不 可 能 在 一 次 手术 中 消 除 感 染 并 且 恢 复 听 力 。 在 一 期 手 术 中 消 除 感 染 同 时 修 复 鼓 膜 ， 这 需 要 全 麻住 院 治 疗 。 患 者 在 通 常 在 1-2 两 周 后 可 以 参 加 工 作 。 当 二 次 手 术 必 须 进 行 时 ，大 概 的 时 间 是 第 一 次 手 术 后 的 6-12 个 月 后 ， 手 术 目 的 是 恢 复 听 力 ， 同 时 检 查耳 部 是 否 有 残 存 的 病 灶 存 在 。4） 、 鼓 室 成 形 术 :有 计 划 的 二 期 手 术手 术

18、的 目 的 是 重 新 检 查 中 耳 术 腔 同 时 提 高 听 力 。 手 术 在 局 麻 下 通 过 外 耳 道 进入 ， 对 中 耳 术 腔 进 行 检 查 ， 消 除 残 余 病 灶 ， 通 过 修 复 听 骨 链 重 建 鼓 膜 到 内 耳 的 传音 路 径 。 患 者 7 天 后 可 以 恢 复 正 常 工 作 ， 完 全 痊 愈 需 要 6 周 ， 听 力 提 高 此时 可 以 很 明 显 。 5） 、 伴 随 改 良 性 乳 突 根 治 术 的 鼓 室 成 形 术这 个 手 术 的 目 的 是 消 除 乳 突 腔 ， 同 时 提 高 听 力 。 手 术 在 全 麻 下 进 行

19、 ， 采 用 耳 后 切口 。 乳 突 腔 用 脂 肪 或 是 骨 质 填 充 ， 外 耳 道 用 骨 或 是 软 骨 重 建 ， 对 鼓 膜 进 行 修 复 ，如 果 可 能 修 复 听 骨 链 。 在 大 多 数 的 患 者 需 要 二 期 手 术 来 提 高 听 力 。 患 者 需 要 住 院治 疗 ， 1 到 2 周 就 可 以 恢 复 正 常 的 工 作 ， 完 全 治 愈 需 要 4 个 月 。 6） 、 改 良 的 乳 突 根 治 术手 术 的 目 的 是 消 除 感 染 ， 不 必 考 虑 听 力 的 提 高 ， 该 手 术 通 常 在 有 持 续 性 感 染或 是 仅 有 耳

20、 部 感 染 的 患 者 进 行 。 偶 尔 ， 原 来 适 合 中 耳 整 形 术 的 患 者 ， 术 中 必 须 进行 乳 突 根 治 术 。 脂 肪 和 移 植 的 骨 可 以 用 来 帮 助 治 疗 中 耳 的 疾 病 。 乳 突 根 治 术 经 常在 全 麻 下 进 行 ， 病 人 1 到 2 周 可 以 可 以 恢 复 工 作 ， 完 全 恢 复 需 要 4 个 月 。 7） 、 乳 突 根 治 术4手 术 的 目 的 是 消 除 乳 突 的 感 染 减 小 前 期 手 术 形 成 的 乳 突 腔 ， 听 力 的 提 高 不 是本 手 术 的 内 容 。 手 术 在 全 麻 下 进

21、 行 ， 采 用 耳 后 切 口 。 乳 突 腔 用 来 自 耳 或 是 腹 部 的脂 肪 或 是 骨 进 行 填 充 ， 或 是 同 时 应 用 这 两 种 材 料 进 行 填 充 。 患 者 1 到 2 周内 可 以 恢 复 工 作 ， 完 全 恢 复 需 要 3 个 月 。 8） 、 术 后 可 能 出 现 的 症 状 以 下 是 耳 部 手 术 后 可 能 出 现 的 症 状 A、 味 觉 紊 乱 和 口 干味 觉 紊 乱 和 口 干 在 术 后 持 续 几 个 星 期 并 不 正 常 。 但 是 在 一 些 病 例 中 这 种 紊 乱持 续 的 时 间 可 能 会 更 长 一 点 。

22、 B、 耳 鸣在 手 术 前 经 常 出 现 的 耳 鸣 ， 几 乎 术 后 都 会 出 现 暂 时 性 耳 鸣 。 耳 鸣 可 能 持 续 1到 2 个 月 ， 然 后 随 着 听 力 的 改 善 而 逐 渐 降 低 。 如 果 听 力 没 有 提 高 或 是 更 差 了 ， 那么 耳 鸣 持 续 的 时 间 就 会 更 长 或 是 更 加 严 重 。 C、 耳 麻 木手 术 后 出 现 耳 部 皮 肤 的 感 觉 暂 时 性 消 失 是 很 正 常 的 ， 这 种 麻 木 可 以 涉 及 到 整个 外 耳 ， 可 以 持 续 6 个 月 或 是 更 长 的 时 间 。 下 颌 症 状下 颌

23、 关 节 同 外 耳 道 关 系 密 切 ， 手 术 后 下 颌 会 感 到 疼 痛 ， 在 1 到 2 个 月这 种 症 状 消 失 。 D、 耳 后 引 流 管有 时 手 术 需 要 在 耳 后 滞 留 一 个 引 流 管 ， 在 手 术 前 这 不 是 必 须 的 。 如 果 必 须 留 置 引流 管 ， 引 流 管 高 出 耳 后 皮 肤 1/4 英 寸 ， 保 留 10 天 。 9） 、 手 术 的 风 险 和 并 发 症 A、 耳 感 染中 耳 的 感 染 往 往 伴 随 着 耳 漏 ， 水 肿 和 疼 痛 ， 这 些 症 状 可 能 在 术 后 要 持 续 一 段时 间 。 少

24、见 的 病 例 是 因 为 手 术 没 有 处 理 好 中 耳 的 病 灶 症 状 加 重 ， 此 时 要 进 行 二 次手 术 控 制 感 染 。 B、 听 力 损 失 在 耳 部 手 术 中 ， 有 3%的 患 者 因 为 疾 病 的 严 重 程 度 或 是 治 疗 过程 中 的 并 发 症 会 产 生 永 久 性 的 听 力 损 失 。 在 这 些 病 例 中 医 生 是 束 手 无 策 的 ， 偶 尔术 耳 会 出 现 全 聋 。 一 些 患 者 需 要 二 期 手 术 来 获 得 满 意 的 听 力 ， 这 样 的 患 者 在 一 期手 术 后 听 力 往 往 比 术 前 还 要 差

25、 。 C、 眩 晕眩 晕 可 以 在 术 后 立 即 出 现 ， 原 因 为 中 耳 的 水 肿 或 是 内 耳 的 结 构 受 到 刺 激 ， 一些 不 稳 感 可 以 持 续 到 术 后 一 周 ， 超 过 一 周 的 病 例 很 少 见 。 胆 脂 瘤 引 起 的 慢 性 中 耳5炎 的 患 者 中 10%的 人 有 迷 路 瘘 管 （ 半 规 管 上 不 正 常 的 开 口 ） ， 当 出 现 这 种 情 况后 ， 眩 晕 可 能 要 持 续 6 个 月 或 是 更 长 时 间 。 D、 面 瘫面 神 经 的 鼓 室 段 和 乳 突 段 与 中 耳 ， 鼓 膜 和 乳 突 关 系 密

26、切 。 耳 部 手 术 少 见 的 术后 并 发 症 是 一 侧 面 部 的 暂 时 性 面 瘫 ， 这 可 能 是 神 经 水 肿 的 原 因 ， 通 常 它 可 以 自 发性 恢 复 。 在 极 少 见 的 情 况 下 ， 在 中 耳 手 术 时 损 伤 了 面 神 经 ， 或 是 为 了 彻 底 的 清 除病 灶 必 须 切 除 面 神 经 。 当 这 种 情 况 发 生 时 ， 移 植 一 段 颈 部 的 皮 肤 感 觉 神 经 来 修 复面 神 经 ， 这 种 原 因 导 致 的 瘫 痪 可 能 要 持 续 6 个 月 到 1 年 ， 而 且 将 会 出 现 一 些永 久 性 的 面

27、 部 功 能 减 弱 ， 导 致 的 眼 睛 的 并 发 症 需 要 特 殊 的 专 家 进 行 治 疗 。 E、 血 肿血 肿 （ 在 皮 下 聚 集 的 血 液 ） 发 生 的 几 率 很 低 ， 这 需 要 延 长 住 院 时 间 并 进 行 适当 的 治 疗 。 当 这 个 并 发 症 出 现 后 ， 进 行 二 次 手 术 去 除 血 凝 块 是 必 须 的 。F、 乳 突 切 除 术 的 并 发 症脑 脊 液 漏 是 很 少 见 的 并 发 症 ， 再 次 手 术 修 复 硬 脑 膜 是 必 须 的 。 颅 内 并 发 症 包括 脑 膜 炎 或 是 大 脑 脓 肿 在 慢 性 中

28、耳 炎 的 患 者 （ 没 有 抗 生 素 之 前 ） 是 很 常 见 的 ， 不过 现 在 是 很 少 出 现 的 并 发 症 。 四 、 护 理 诊 断1、 感 知 改 变 听 力 下 降 ， 由 慢 性 化 脓 性 中 耳 炎 所 致 。2、 疼 痛 3、 耳 漏4、 知 识 缺 乏5、 潜 在 并 发 症 颅 内 并 发 症 如 脑 膜 炎 、 脑 脓 肿 ， 颅 外 并 发 症 如 面 神 经 麻 痹 、 迷路 炎 、 耳 后 骨 膜 下 脓 肿 等 。五 、 护 理 措 施1、 指 导 病 人 正 确 使 用 血 管 收 缩 剂 如 麻 黄 碱 滴 鼻 液 ， 保 持 咽 鼓 管 引 流 通 畅 。2、 做 药 敏 试 验 和 细 菌 培 养 ， 以 便 选 择 恰 当 的 抗 生 素 。3、 保 持 耳 部 清 洁 及 引 流 通 畅 。4、 手 术 后 的 护 理 ， 密 切 观 察 有 无 面 神 经 麻 痹 ， 有 无 眩 晕 、 恶 心 、 呕 吐 以 及 剧 烈头 痛 和 平 衡 障 碍 ， 一 旦 出 现 上 述 症 状 ， 须 及 时 报 告 医 生 。5、 健 康 指 导