1、5-07-08 11:25 首次病程记录XXX，女，35 岁因“畏寒、发热 4 天”门诊以“发热原因待查”于 2015-7-8 10:37 收入我科。病例特点：1、畏寒、发热 4 天2、患者近 4 天前，无明显诱因出现发热，呈间断性发热，最高体温达 39.5。伴腰部酸痛及全身肌肉酸痛。无惊厥及抽搐，无咳嗽、咳痰，无咯血及痰中带血，无盗汗，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻；无尿频、尿急。在当地诊所诊治，具体经过不详，无明显效果，今来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收住院。3、查体：T 39.2 P67 次/分 R 19 次/分 BP 109/70mmHg。一般情况欠佳，急性热病容，神志清，步入病房，颜
2、面口唇无发绀，查体合作。两侧瞳孔等大等圆直径 3mm,对光反射灵敏。咽部无充血，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，肺气肿征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率 67 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及异常心音，无心包磨察音。腹部平软，剑下明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。脑膜刺激征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。4、既往史：患“慢性胃炎”多年，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。5、辅助检查：急诊血常规:白细胞 3.44109/L，淋巴细胞比率 10.5%，中
3、性细胞比率 85.1%，嗜酸性粒细胞数 0.000109/L，红细胞 3.711012/L，血红蛋白 109.0g/L，血小板 56109/L。拟诊讨论：初步诊断：1、发热原因待查；2、慢性浅表性胃炎。3、血小板减少原因待查。诊断依据：1、畏寒、发热 4 天 。 2、既往：患“慢性浅表性胃炎”1 多年。3、T 39.3 P67 次/分 急性热病容，心肺阴性，剑下轻度压痛。4、急诊血常规:白细胞 3.44109/L，淋巴细胞比率 10.5%，中性细胞比率85.1%，嗜酸性粒细胞数 0.000109/L，红细胞 3.711012/L，血红蛋白109.0g/L，血小板 56109/L。鉴别诊断：1、
4、伤寒：本病主要表现为持续高热，伴便秘或腹泻及相对脉缓等中毒症状，也可出现肝脾肿大；实验室检查见：外周血白细胞偏低，嗜酸性粒细胞明显降低，肥达氏反应菌体抗体（O） 、鞭毛抗体（H）分别在1:80 及 1:160，细菌培养可确诊。该病人发高热 4 天，目前暂考虑本病，但需做细菌培养确诊。2、肺结核：与结核病人密切接触后出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，呼吸困难等症状，可伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲减低等，肺部体征常不明显。胸片阴影可呈多形态表现。痰培养出结核分支杆菌可确诊。该患者临床表现与本病不符，暂不考虑本病但需进一步检查排除。2、流行性感冒：本病起病急，全身中毒症状突出，典型者突发高热、寒战体温常
5、高达 3940，也可有咽痛、咽干咳嗽等呼吸道症状。外周血象白细胞总数正常或减少，淋巴细胞相对增多，病原学检查可确诊，该病人表现与本病不符，无流行病学史，暂不予考虑本病，但需进一步检查排除。诊疗计划1、给内科常规级陪护，普食，消化道常规隔离治疗。2、查三大常规、血生化、胸片、腹部彩超等相关检查。3、予“左氧氟沙星针”抗炎。 4、对症支持治疗。 医师签名：王强/手签：2015-07-11 11:36今日 10:46 接检验科电话报告危急值：血小板 37109/L。立即查看患者，患者畏寒发热无明显好转，仔细追问病史，患者诉曾被虫咬伤右侧腋下。查体：T 38 ，一般情况差，心肺阴性，剑下轻度压痛。右腋
6、下可见一皮疹破溃结痂。大小便常规未见异常，电解质结果回报示:钾(干式)3.10mmol/L，钠(干式)134.00mmol/L，氯(干式)97.00mmol/L，钙(干式)1.91mmol/L，二氧化碳(干式)32.00mmol/L。血生化结果回报示:总胆红素 21.20umol/L，直接胆红素 6.00umol/L，谷丙转氨酶 41.60U/L，谷草转氨酶54.00U/L，总蛋白 51.50g/L，白蛋白 33.10g/L，球蛋白 18.40g/L，总胆汁酸31.70umol/L，胆碱酯酶 3798.00U/L，前白蛋白 7.90mg/dl，胱抑素 C1.54mg/L，乳酸脱氢酶 437.0
7、0U/L，a-羟丁酸 343U/L，肌红蛋白 21.00ng/ml，白介素 668pg/ml，C 反应蛋白65.92mg/L。肥达氏反应阴性，乙肝两对半阴性，丙肝抗体阴性，艾滋病抗体阴性。今日复查血常规结果回报示:淋巴细胞比率 9.3%，淋巴细胞数 0.40109/L，中性细胞比率84.7%，嗜酸性粒细胞比率 0.0%，嗜酸性粒细胞数 0.000109/L，红细胞3.271012/L，血红蛋白 96.0g/L，红细胞压积 28.80%，血小板 37109/L，网织红细胞成熟度 4.0%，低荧光网织红细胞比率 96.0%。腹部彩超结果回报：脾脏增大。胸片结果回报阴性。结合病史、临床表现及辅助资料
8、分析，考虑诊断：1、恙虫病丛林斑疹伤寒；2、慢性胃炎；3、血小板减少原因待查。目前发热原因明确，更改治疗方案：停“头孢他啶针、左氧氟沙星注射液” ，加用“阿奇霉素注射液”抗立克次体感染。因血小板减少原因不明，建议患者转上级医院确诊，患者及家属不同意转院，已向患者及家属交代拒绝转院的风险及不良后果，患者及家属表示明白，拒绝转院并自愿承担其风险及不良后果。予签订知情同意书。继观。医师签名：王强/手签：2015-07-13 10:23今早查房，患者未再感畏寒、发热，无咳嗽，无咳痰，精神及睡眠欠佳，饮食少，大小便正常。查体：T 36.8 ，心肺阴性，剑下轻度压痛，右腋下可见一皮疹破溃结痂无明显改变。患
9、者病情明显好转，患者及家属要求继续留住我院诊治，同意继续住我院诊治。继续抗感染、对症支持治疗，继观。医师签名：王强/手签：2015-07-18 09:45今早查房，患者未再感畏寒、发热，咳嗽轻微，无咳痰，精神及睡眠改善，饮食改善。查体：T 36.6 ，心肺阴性，剑下压痛轻微。复查肝功结果提示：谷丙转氨酶70.70U/L，总蛋白 52.80g/L，白蛋白 34.80g/L，球蛋白 18.00g/L，前白蛋白14.70mg/dl，尿素 1.10mmol/L，肌酐 63.00umol/L。血常规示:白细胞 4.49109/L，淋巴细胞比率 47.7%，中性细胞比率 40.7%，红细胞 3.241012/L，血红蛋白 93.0g/L，血小板 133109/L。病情好转，拟明日出院，出院诊断：1、恙虫病丛林斑疹伤寒；2、慢性胃炎；3、轻度贫血。今日予改二级护理为三级护理。医师签名：王强/手签：
