1、【摘要】 目的：比较经导管封堵与外科手术治疗继发孔型房间缺损(ASD)的疗效、安全性和费用情况。方法：采用相同的入选标准,选择继发孔型 ASD 患者 148 人，其中介入治疗组 82 例，外科手术组 66 例。应用回顾性对比研究方法，比较两组的疗效、并症和费用情况。结果：介入治疗组和外科手术组的成功率分别为 95.1%和 100% (P=0.018) ,术后残分流率分别为 3.5%和 3.0% (P=0.833 )。心律失常为最常见并发症，介入组低于外科组（14.6% 31.8%，P36 mm，证实 ASD 解剖条件不适宜行封堵术；行封堵治疗失败；心房水平有右向左分流；合并其他需要手术矫治的心
2、脏畸形或病变，但不包括同时行三尖瓣成形术的情况。符合上述条件的患者共 148 例。其中介入治疗组 82 例，男 46 例，女 36 例；年龄 371，平均（36.2512.63）岁。ASD 直径平均为（25.005.60）mm，外科手术组66 例，男 35 例，女 31 例；年龄 356，平均（37.0012.58）岁。ASD 直径为（29.755.06）mm，两组一般资料无显著差异（P0.05。1.2 方法（ 1）介入治疗组：全部采用国产封堵器（类 Amplatzer 封堵器,分别为深圳先健及北京华医圣杰医疗器械公司产） 。在局麻或全麻下，穿刺右股静脉行常规右心导管检查，将 6F 或 7F
3、端孔导管置于右上肺静脉，行右心导管检查；静脉推注肝素 100U/kg。将直径 0.035 英寸（0.89 mm)，260cm 长的加硬导丝置于左上肺静脉内，沿该导丝送入测量球囊，明确 ASD 的伸展直径后再更换输送鞘管于左房内。选择适宜的 ASD 封堵器经输送鞘管送至左房内，在透视及超声心动图监测下，先打开封堵器的左房侧伞，待封堵器的左房侧盘及“腰部”张开后，回撤输送器内芯，在经胸超声心动图（TTE）监视下使左房盘与左房壁紧密相贴， “腰部”完全卡于 ASD 内,回撤鞘管使右房盘张开，经 TTE 证实封堵器位置合适后，顺钟向旋转输送器旋钮将封堵器释放,撤出输送装置完成操作。术后 24 h及 1
4、、3、6 月及 1、2、3 年行 TTE，ECG 和胸片检查，评价疗效；（2） 外科手术治疗组：在全麻、浅低温体外循环下进行。胸骨正中切口，切开右房，选择与缺损大小相一致的涤纶片或自体心包片作修补，部分直径较小缺损直接缝合关闭。术后进入重症监护病房（ICU）观察，后转回普通病房；（ 3）比较指标：术前两组患者的一般临床资料，包括年龄、性别、ASD 大小、合并症和手术情况；技术成功率：成功闭合缺损，没有或者存在微量或少量残余分流，没有主要并发症发生。有中量大量残余分流或有主要并发症发生则定义为技术失败； 并发症：按照 Chessa 等4标准，分为主要和次要并发症；输血量：两组术中和术后输血量；住
5、院天数；医疗费用:住院期间的各项费用总和；辅助通气。1.3 统计方法采用 SPSS10.0 软件，计量资料均以均数标准差(s) 表示，两组间均数比较采用 t 检验。计数资料比较采用 x2 检验。P0.05 为差异有显著性。2 结果2.1 介入治疗组与外科手术组技术指标比较 从表 1 可以看出，介入组除在技术成功率稍低于外科组及住院费用稍高于外科组外，残余分流与外科组无差异，在并发症发生率、输血、操作时间及住院天数方面均优于外科组。表 1 介入治疗组与外科手术组技术指标比较（略）介入组 82 例患者 78 例获得成功,技术成功率 95.1%。未成功 4 例患者,其中 3 例因为部分边缘短而薄，不
6、能支持封堵器送入，封堵器不能很好固定, 进行推、拉试验时很轻易的将整个封堵器拉入右心房,换大一号封堵器重试，仍然不能很好固定,遂放弃封堵术，建议外科手术。另一例超声测缺损直径 35 mm，送入 42 mm 封堵器时封堵器滑入右房,重新送入左房回收时,封堵器右房盘中央小螺母脱落，封堵器脱落在左房，立刻送外科急诊手术，修补成功并取出封堵器。外科组 66 例患者全部完成房间隔修补术（100%） 。采用涤纶补片62 例，心包补片 2 例，直接缝合 2 例。两组成功率比较有显著差异（P= 0.018） 。2.2 残余分流介入治疗组 3 例（3.5%）术后即刻超声显示仍存在微量至少量残余分流，分流束宽度小
7、于 4mm；其中 1 例在术后 3 个月复查时残余分流消失。术后 6 月超声心动图检查时无 1 例存残余分流。外科手术组有 2 例（3.0%）患者术后出现少量残余分流。两组无显著差异（P0.05 ） 。2.3 并发症发生率 介入组总的并发症发生率为 18.3%（15/82 例） 。最常见的并发症是各种心律失常，共 12 例（14.6%）：新发 2 例度型房室传导阻滞，1 例在术后 2 周内恢复，1 例未恢复；2 例出现阵发性心房纤颤,在术后随访中未见心房纤颤发作；3 例出现频发房性早搏,对症处理 2 d 后消失；不完全性右束支传导阻滞 1 例，完全性右束支传导阻滞 4 例，经糖皮质激素治疗后，
8、4 例在术后 2 周内消失，1 例未恢复。全组随访时间为142 月,无封堵器移位、房缺再通及需外科干预者,也无栓塞及心内膜炎等并发症的发生。无左心功能不全。外科组总的并发症发生率 34.8%（23/66 例） 。同介入组一样最常见的并发症仍是各种心律失常，共 21 例（31.8%）：包括术后心房颤动 5 例，其中 3 例阵发性，2 例持续性；1 例心房扑动，为阵发性；房性心动过速 2 例，自行好转；交界区逸搏心律 2例；完全性右束支传导阻滞 4 例，不完全性右束支传导阻滞 5 例；左束支传导阻滞 1 例；1 例度 I 型房室传导阻滞。两组均无右心功能不全发生。外科手术组 18 例出现并发症（未
9、包括术后发热） ，计有心功能不全、肺部感喉返神经损伤、肺不张或胸水、皮下气肿。综上，介入组并发症发生率显著性低于外科组（18.3% 34.8%，P0.05） 。心律失常：介入组低于外科组（14.6%31.8%，P0.05 ） 。2.4 输血的比较介入组中无 1 例患者需要输血,外科组中全部患者需要输血，两组有显著性差异（P0.001） 。2.5 操作时间介入组手术操作时间平均为（4812.2） min，外科组平均为（15816.4） min，介入治疗组操作时间显著减少（P0.001） 。2.6 住院天数介入组平均住院（6.62.2）d，不需 ICU 监护，外科手术组平均住院（13.03.0）
10、d，ICU 监护时间平均为（2.30.7） d，介入治疗组显著少于外科手术组（P0.001） 。2.7 住院费用介入治疗组平均住院费用为（26729.751675.12）元。外科手术组平均住院费用为（22393.251739.65）元，两者费用有显著性差异（P0.05） 。3 讨论随着介入技术的发展，特别是 Amplater 双盘状封堵器的出现，封堵器封堵 ASD 已经是一种成熟方法。Du ZD 等6与杨振文等7研究结果认为介入、外科手术两者的术后残余分流率和分流量无显著差异性，表明两种治疗方法对于矫正 ASD 的异常血流动力学具有相同的效果。介入封堵治疗，多数情况下已成为患者的优先选择，但是
11、由于 ASD 的介入治疗应用于临床时间不太长,对所采用的装置和方法还需进一步的随访和研究，以证实其应用价值,并需在以下几方面与外科手术进行比较:操作失败率、残余分流率及长期随访结果,特别是各种并发症的发生率。本研究外科组成功率（100%） ，较介入组（95.1% ）略高，与国外研究相似8 。未成功 4 例提示：术前病例筛选时,一定要严格掌握指征,术前通过超声测量 ASD 直径及缺损周边残端大小,确定缺损周边游离是否充分确保封堵伞位置稳定,不挤压房室瓣而影响瓣膜功能。除主动脉后缘可无残端外,其余各残端长度至少要4,且残端应较粗,活动度小。此外, 熟练掌握手术操作技术是减少失败、提高成功率的因素之
12、一。ASD 术后残余分流的程度和发生率是衡量一种疗法效果的重要指标。戴汝平等报道 60 例ASD,应用 Amplatzer 封堵器治疗后即刻、术后 24 h，1 个月及 3 个月残余分流率分别为16.7%, 13.3%及 10.0%和 2.5%。Vida 等9报道介入组术后即时残余分流率高于手术组,但随访 1 年后两组在残余分流率无显著差异,表明两者对于矫治异常血流动力学远期疗效相同。本研究显示：介入治疗组 3 例（3.5%）术后即刻超声显示仍存在微量至少量残余分流，术后 6 月超声心动图检查时无 1 例有残余分流。外科组有 2 例（3.0%）患者术后出现少量残余分流，表明两组术后的残余分流率
13、无显著性差异。并发症的发生率和严重程度是判断一种疗法安全性的重要指标。心律失常是 ASD 封堵术后常见的并发症。本研究结果显示：介入组和外科组均无死亡病例；介入组并发症显著少于外科手术组（P0.05） ，介入组心律失常的发生率显著低于手术组（P0.05） ，与国外资料类似10 。介入组创伤小，不需全身麻醉和体外循环，有利于术后心功能的恢复，有报道儿童 ASD 封堵后左室舒张功能恢复较手术组快。本研究介入组患者住院时间显著少于外科组，这是介入治疗优越于外科手术的另一个重要方面。但介入治疗费用略高于外科手术，与国外报道相反11，12 。造成这种差异,与我国外科手术费用、重症监护费用相对较低有关。本
14、研究的介入组患者无 1 例需要输血，手术组全部输血治疗,两组差异显著，这与外科手术创伤有关。避免输血，可降低患者罹患输血相关疾病的危险性。因此，介入治疗更具安全性。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;http:/ 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;http:/ 年 06 期 5 刘勇
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