1、手术切口分类分类标准1、类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者2、类（清洁 -污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术3、类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者4、类（污秽 -感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术5、对于个别分类有困难的手术，一般定为下一类，即不确定为一类的定为二类，以此类推6、按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据 Cr
2、use 统计清洁切口感染发生率为 1，清洁 -污染切口为 7，污染切口为 20，污秽-感染切口为 40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。二、 虽然做了规定但临床中有一定偏差，通常易发生分类错误有以下几种情况：1、 易将类（清洁-污染）切口混淆为类（清洁）切口的手术：剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为类
3、。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是类。二期缝合、切开再止血的切口以及 6h 内清创缝合的切口也是 类。2、 易将类切口混淆为类切口的手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性路脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备。可以做到无菌，应为类。3、 易将类切口混淆为类切口的手术：化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于类。抗菌药物临床应用指导原则的分类外科手术预防用药基本原则：根据手术野
4、有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺
5、手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。做好围手术期预防用药第一步正确划分手术切口分类詹倩 贾铮 杨文银在外科住院患者治疗过程中, 围手术期如何合理预防用抗菌药物防止术后感染是治疗之重, 也是规范围手术期用药的关注焦点。2004 年 10 月, 卫生部、国家中医药管理
6、局、总后卫生部联合公布了抗菌药物临床应用指导原则 明确了外科围手术期预防用抗菌药物的基本原则: 根据手术野有否污染或污染可能, 决定是否预防用抗菌药物, 并根据手术切口分类给予不同的预防用抗菌药物方案。这里围手术期合理用抗菌药物就涉及一个首要问题: 如何客观无误地根据手术野有否污染或污染可能判断手术切口分类? 本文就这一问题做一个探讨, 希望做好围手术期合理用抗菌药物的第一步正确划分手术切口分类。1. 明确基本概念1.1 首先明确什么是手术 据中国病案管理 “住院工作统计”一节的解释是: 手术是利用器械或手法, 对组织和器官进行切开、切除、缝合、整复等基本操作处置病伤, 达到诊治病伤目的的医疗
7、操作。1.2 明确手术切口分类的划分原则 根据手术学全集总论卷 广东省医院统计工作手册及医疗护理技术操作常规4 规定, 手术切口分为三类:I 类切口是无菌切口, 指非外伤性的、未感染的伤口, 手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位即缝合的无菌切口; 即在充分无菌的准备下, 手术部位可以做到无菌的切口。如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口;类切口是可能沾染的切口, 即手术切口部位有沾染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有沾染可能的空腔器官的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口;类切口是污染切口, 即在临近感
8、染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流, 化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。有些腹内手术如某些胆道手术、肠梗阻手术等手术切口亦属此类。对于个别分类确有困难的切口, 一般定为下一类, 即不能确定为“”者可以“”计, 不能确定为“”者可以“”记。2. 划分手术切口分类中常存在的问题虽然手术学全集总论卷和医疗护理技术操作常规中对手术切口分类作了原则性的规定, 但临床医师、病历质控人员、病案统计人员对标准的理解和掌握还是会存在一定的偏差, 对同一手术切口分类可能会出现不同的界定结果。通常发生手术切口分类错误有以下几种情况:2.1 切口分类较容易将类切口混淆为 I 类切口的手术
9、如妇产科手术的剖宫产、宫颈病损切除、子宫次全切除术、输卵管切开和结扎术等; 骨科开放性骨折、断肢再植术等; 泌尿外科手术的输尿管切开术、膀胱肿瘤切除术、睾丸鞘膜修补术、膀胱造口术、肾囊揭盖切开取石、肾切除术、包皮环切除和阴茎手术; 以及胃次全切除术、胃癌根治术、总胆管切开取石术、肺叶切除术、阑尾单纯切除术和胆囊切除术等。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器,应计为类可能污染切口。另外, 凡是耳、鼻、咽、喉、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等, 以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口, 也应记为类切口。重新切开新近愈合的切口( 如二期胸廓成形术、甲状腺大部切除术后大出血需再次切开
10、探查止血), 以及 6 小时以内清创缝合的创伤伤面均属类切口。2.2 切口分类较容易将 I 类切口混淆为类切口的手术例如把单纯甲状腺切除术, 乳腺部分切除术, 内眼手术(如白内障吸出术)、单纯骨折切开复位术、单纯疝气修补术, 非创伤性颅脑手术(如颅咽管瘤切除术)、施行未切开肠腔的肠粘连分解术、妇产科手术中剖腹探查术、卵巢手术、单纯盆腔淋巴结清除术、腹部圆韧带悬吊术等计为 类可能污染切口。这些手术一般都做好充分的无菌准备, 且从临床看手术部位可以做到无菌切口, 应计为 I 类无菌切口。2.3 切口分类较容易将类切口混淆为类切口的手术如急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术, 糖尿病足病( 足坏疽)行足趾切
11、除手术, 肛瘘瘘管切除术、十二指肠溃疡并穿孔手术、绞窄性疝手术、窦道切除缝合手术等, 这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术, 其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区, 故计为 类可能污染切口显然不妥。又如与口腔连通的手术切口如唇裂、腭裂手术亦属于类切口, 计为类可能沾染切口也不准确。3. 正确划分手术切口分类的改进措施首先, 临床医师以及病历统计人员要认真学习有关规定, 掌握手术切口分类相关界定标准, 这样才能按统一标准准确无误地予以界定。对于个别分类确有困难的切口一般定为下一类, 即不能确定为“”者可以“”计, 不能确定为“”者可以“”计。从前述切口分类容易发生的几种问题中可以看出, 有些问题的
12、出现恰恰是违反这个原则而把下一类定为了上一类。这是不熟悉有关标准造成的。因此各级医师以及病历统计人员要认真学习标准, 熟悉标准, 才能有章可循, 特别是对新进的住院医师、进修医师、研究生和实习生要加强监督和教育, 熟悉手术切口分类的原则, 这样才能做到正确划分手术切口分类。其次, 目前全国都已使用统一的住院病案首页, 在疾病分类中按 ICD- 10 分类, 临床医生在出院病人病案上应尽量按 ICD - 10 的编码要求书写；手术名称按 ICD- 9 书写, 这样有利于疾病分类及手术名称分类。然后建议医院医务科、信息科及外科各科室主任们,参照全院常见的几百种规范的手术名称对切口分类及愈合等级界定
13、作出具体、明确的规定, 并下发各科室参照执行, 使全院医师和病案人员对手术切口分类一目了然, 根据疾病分类及手术名称分类正确划分手术切口分类并于按统一的标准进行填写病历首页。第三, 病案管理人员要具有认真负责的精神, 医院质控部门要发挥切实的监管作用。病案管理人员每个月如发现病案首页中手术切口分类填写与实际病历记载有出入时, 应通知医院质控部门, 并及时反馈给相关临床科室和医生进行更改, 不得敷衍了事, 以此逐月地不断提高划分手术切口分类的准确性。综上所述, 只有做好了正确划分手术切口分类这第一步, 按照抗菌药物临床应用指导原则!中不同的切口分类的预防用抗菌药物方案, 客观结合患者临床具体病情, 合理使用抗菌药物才能达到防止术后感染的目的, 保证围手术期预防用抗菌药物的有效性、安全性和经济性。
