1、护理诊断：1 清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 2 体温升高：与感染有关 3 潜在并发症：感染性休克4 潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 1 清理呼吸道无效 相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 预期目标：患者意识改变，能咳出痰液 1）环境：维持合适的室温（18-20 ）和湿度（50 -60 ）以充分发挥呼吸道的自然 防御功能，注意通风。 2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水 1500ml 以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。3）雾化吸入和胸部叩击4） 机械吸痰： 每次吸引的时间少于 15s
2、 两次抽吸的时间大于 3min 吸痰动作要迅速、轻柔， 在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免 呼吸道交叉感染 5）用药的护理: 遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴 口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。2 体温升高 相关因素：与感染有关 预期目标：患者的体温维持在正常范围 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2) 休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气 流通等。 3) 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的 抵抗力。给病人多喂水，每日 25003000ml，以补充高热消耗的大量
3、水分，并促进毒素和 代谢产物的排出。 4) 保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往 往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长 期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7) 加强病情观察：观察体温，并观察其热 型及临床过程，伴随症状、治疗效果等 5) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。3 潜在并发症 相关因素：感染性休克 预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克 1）病情监测:a 生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或 高热，呼吸困难等。B 体位：病人取中凹位，抬高头胸部 20。抬高
4、下肢约 30。有利于呼吸 和静脉血回流。2）吸氧:给予高流量吸氧维持 PO260mmhg，改善缺氧状况 3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低 血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。 4）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物5）控制感染 6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。4 潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 相关因素：与患者 2 型糖尿病有关 预期目标：患者血糖得到有效的控制 1）预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物; 保证充足的水分摄入。 2）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病 人的生
5、命体征、神志、24h 液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确 做好各种检验标本的采集和送检。3）急救配合与护理：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔 护理压疮的护理： 1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每 23 小时翻身 1 次，使用压疮防治气垫床。 2 保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的 皮肤清洁和干燥。 3 局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用 无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天
6、换药时用 20 ml 注射器先后抽取 3%双氧水， 和生理盐水以 2 ml/s 速度推出水流，由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清 洁再用碘伏消毒，涂抹上烧伤湿润膏，最后用敷料包扎。 4 除局部换药外，配合红外线照射：照射距离离患处约 30 cm， 12 次/d，30 min/次。 照射时应随时观察局部情况，以防烫伤。5 重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物， 促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、 鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。护理诊断：1 清理呼吸道无效：与
7、痰液积聚有关2 气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关 3 活动无耐力：与氧的供需失调有关 4 焦虑：与担心疾病预后有关 5 自理生活缺陷: 与疾病限制绝对卧床、乏力有关 1 清理呼吸道无效 相关因素：与痰液积聚有关护理目标：患者痰鸣音减少。1.营造良好的治疗环境，温度保持在 1822 度，湿度在 50%60%；2.给予营养丰富，易消化的食物； 3.注意休息；生理和心理；4.加强心理方面的护理或支持； 5.观察病情变化；6.多饮水。护理措施 1）保持室内空气新鲜 2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和 咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧（面罩+鼻塞） 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出 4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5）按医嘱给予雾化及化痰药预期目标：能在床上进行翻身护理措施： 1）绝对卧床 2）做好生活护理3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动4 焦虑 相关因素：与担心疾病预后有关 预期目标：患者焦虑情绪减轻 护理措施： 1)评估患者焦虑的原因、程度2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性 3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪 ）必要时使用镇静剂
