1、支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 一 例谢 时 云病 史 摘 要 ： 患 者 ， 男 ， 45 岁 ， 以 “反 复 发 作 喘 息 ， 十 余 年 ， 加 重 六 天 ”主 诉 入 院 。 该 患 于 十 余 年 前 ， 无 明 显 诱 因 出 现 反 复 发 作 性 喘 息 ， 伴 咳 嗽 、 咳痰 ， 痰 为 白 色 泡 沫 状 ， 量 多 ， 不 伴 痰 中 带 血 ， 无 胸 痛 ， 不 伴 夜 间 呼 吸 困 难 ，间 断 口 服 氨 茶 碱 片 （ 具 体 用 法 用 量 不 详 ） ， 频 繁 应 用 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 ，最 近 两 年 ， 12 喷 /日 ， 近
2、六 天 ， 喘 息 加 重 ， 喷 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 效 果 不 佳 ， 为 求 进 一 步 诊 治 来 我 院 ， 急 诊 以 “支 气 管 哮 喘 ， 急 性 发 作 ”收 入 我 科 。既 往 用 药 史 ： 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 ， 氨 茶 碱 片 ， 甘 草 片 。 既 往 病 史 ： 否 认 高血 压 、 糖 尿 病 、 冠 心 病 史 。 无 药 物 过 敏 史 。 吸 烟 30 年 ， 20 支 /日 。 饮 酒史 30 年 ， 2 两 /日 。查 体 ： 体 温 36.2 ， 脉 搏 110 次 /分 ， 呼 吸 26 次 /分 ， 血 压136/110mmH
3、g， 一 般 状 态 差 ， 神 情 语 明 ， 查 体 合 作 ， 推 入 病 房 ， 急 性 病 容 ，口 唇 发 绀 ， 双 肺 广 泛 哮 鸣 音 ， 心 率 110 次 /分 ， 率 齐 ， 无 病 理 性 杂 音 ， 双下 肢 无 浮 肿 。辅 检 ： 肺 CT 未 见 著 征 血 气 分 析 PH7.40 PCO240mmlHg PO265mmlHg SaO292% 血 分 析 WBC7.8109/L G% 80.5% 急 检 肾 功 +离 子 +血 糖 正 常 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 继 发 感 染用 药 及 治 疗 情 况 ： 给 予 1、 头 孢 呋
4、 新 2.0+0.9%氯 化 钠 100mlBidivgtt 2、 多 索 茶 碱 0.2+5%葡 萄 糖 100mlBidivgtt 3、 盐 酸 氨 溴 索 30mg+5%葡萄 糖 100mlBidivgtt， 4、 甲 泼 尼 龙 琥 珀 酸 钠 40 mg+5%葡 萄 糖100mlBidivgtt 5、 布 地 奈 德 混 悬 液 4ml+复 方 异 丙 托 溴 铵 2.5mlBid 雾化 吸 入 。 用 药 三 天 喘 息 逐 渐 好 转 ， 双 肺 散 在 干 啰 音 ， 将 激 素 由 80 mgBidivgtt 减 量 为 40mgBidivgtt,继 续 治 疗 三 天 ，
5、喘 息 明 显 好 转 ， 将 甲泼 尼 龙 琥 珀 酸 钠 减 至 40 mgQdivgtt,四 天 后 患 者 出 院 。药 师 分 析 ： 该 患 推 入 病 房 ， 急 性 病 容 ， 口 唇 发 绀 ， 呼 吸 26 次 /分 ，喘 息 严 重 。 仔 细 询 问 病 史 ， 该 患 自 十 余 年 前 ， 出 现 发 作 性 喘 息 至 今 ， 从 未 系统 诊 治 过 ， 一 直 喷 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 ， 并 不 断 的 加 大 剂 量 ， 正 常 该 药 每 日 不 能超 过 10 喷 ， 而 该 患 近 两 年 每 日 用 到 12 喷 ， 该 药 是 速 效 2
6、受 体 激 动 剂 ，是 哮 喘 急 性 发 作 期 的 缓 解 药 ， 不 能 作 为 长 期 治 疗 药 物 ， 虽 然 增 加 吸 入 次 数 和频 率 ， 或 许 能 暂 时 缓 解 症 状 ， 但 气 道 炎 症 并 未 得 到 控 制 ， 并 不 断 加 重 ， 使 气道 重 塑 ， 最 终 会 形 成 严 重 的 不 可 逆 的 气 道 阻 塞 ， 而 危 及 生 命 。 另 外 ， 当该 药 增 加 到 一 定 剂 量 时 ， 其 疗 效 不 增 加 ， 而 不 良 反 应 增 加 。 沙 丁 胺 醇 可 促进 细 胞 外 K+跨 膜 内 流 和 Na+外 流 ， 引 起 低
7、血 钾 ， 在 低 血 钾 的 状 态 下 ， 沙 丁胺 醇 诱 发 异 位 节 律 和 心 律 失 常 的 机 会 增 大 。 超 剂 量 使 用 可 出 现 窦 性 心 动 过 速 ，危 及 生 命 。 长 期 大 剂 量 使 用 ， 还 会 使 2 受 体 敏 感 性 降 低 ， 也 就 是 对 2 受 体 激 动 剂 产 生 耐 药 。 该 患 入 院 后 ， 给 予 抗 感 染 ， 祛 痰 通 畅 气 道 ， 并 在直 接 舒 张 支 气 管 平 喘 和 抗 炎 平 喘 的 基 础 上 给 予 雾 化 吸 入 药 平 喘 ， 经 十 天 的 治疗 ， 该 患 无 喘 息 ， 听 诊
8、双 肺 无 干 啰 音 ， 嘱 患 者 出 院 后 吸 沙 美 特 罗 /氟 替卡 松 50/500ug 粉 剂 ， 三 个 月 复 诊 ， 备 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 ， 急 性 发 作 时 ， 临时 喷 1-2 喷 ， 如 无 效 ， 立 即 到 医 院 就 诊 。支 气 管 哮 喘 是 常 见 的 慢 性 气 道 炎 症 性 疾 病 ， 哮 喘 的 形 成 和 发 展 是 由 于 气 道 的高 反 应 性 的 基 础 上 多 因 素 参 与 下 发 生 的 一 种 非 特 异 性 气 道 炎 症 反 应 ， 治 疗 主要 目 的 在 于 控 制 和 消 除 气 道 变 应 性 炎 症
9、 。 这 种 慢 性 疾 病 虽 不 能 根 治 ， 却 可以 很 好 地 控 制 ， 让 患 者 知 道 如 何 规 范 正 确 地 用 药 及 怎 样 进 行 预 防 发 作 等 知 识 ，包 括 根 据 疾 病 严 重 程 度 进 行 分 级 治 疗 ， 按 需 使 用 症 状 缓 解 药 物 ， 如 短 效 支 气管 舒 张 剂 ， 规 范 使 用 症 状 控 制 药 物 ， 如 糖 皮 质 激 素 和 长 效 2 受 体 激 动剂 。药 师 体 会 ： 治 疗 哮 喘 的 药 物 用 于 逆 转 、 预 防 症 状 和 气 流 受 限 ， 包 括控 制 药 物 和 缓 解 症 状 药
10、 物 ， 在 给 药 途 径 方 面 有 吸 入 、 空 服 及 静 点 给 药 。 控 制药 物 是 指 需 要 长 期 每 天 使 用 的 药 物 ， 使 哮 喘 维 持 在 临 床 控 制 ， 它 包 括 糖 皮 质激 素 吸 入 剂 、 全 身 性 糖 皮 质 激 素 、 缓 释 茶 碱 、 长 效 吸 入 2 受 体 激 动 剂 、白 三 烯 调 节 剂 等 。 吸 入 糖 皮 质 激 素 是 目 前 最 有 效 的 控 制 药 物 ， 是 长 期 治 疗 哮喘 的 首 选 药 物 。 口 服 激 素 适 用 于 轻 中 度 哮 喘 发 作 ， 慢 性 持 续 哮 喘 大 剂 量 吸
11、 入激 素 联 合 治 疗 无 效 的 患 者 和 作 为 静 脉 应 用 激 素 治 疗 后 的 序 贯 治 疗 。 静 脉 激 素仅 用 于 严 重 急 性 哮 喘 发 作 时 。 哮 喘 症 状 控 制 后 改 为 口 服 给 药 ， 口 服 茶 碱 用 于轻 至 中 度 哮 喘 发 作 和 维 持 治 疗 。 静 脉 应 用 茶 碱 适 用 于 哮 喘 急 性 发 作 且 近 24 小时 内 未 用 过 茶 碱 类 药 物 的 患 者 ， 其 与 2 受 体 激 动 剂 合 用 易 出 现 心 率 增 快和 心 律 失 常 ， 应 慎 用 或 减 量 使 用 。 白 三 烯 调 节 剂
12、 是 除 糖 皮 质 激 素 外 唯 一 可 单独 使 用 的 长 期 控 制 药 ， 可 作 为 轻 度 哮 喘 的 替 代 治 疗 药 物 和 中 重 度 哮 喘 的 联 合治 疗 用 药 ， 中 重 度 哮 喘 患 者 联 合 应 用 白 三 烯 调 节 剂 能 够 减 少 吸 入 激 素 的 用 量 ，对 那 些 用 低 剂 量 或 高 剂 量 吸 入 激 素 仍 未 能 控 制 的 哮 喘 ， 白 三 烯 调 节 剂 可 有 助于 改 善 哮 喘 的 控 制 。 不 主 张 单 独 使 用 2 受 体 激 动 ， 推 荐 联 合 吸 入 激 素 和长 效 2 受 体 激 动 治 疗
13、中 至 重 度 持 续 哮 喘 患 者 的 长 期 治 疗 。 缓 解 药 物 是 一 类能 够 快 速 缓 解 支 气 管 痉 挛 及 其 伴 随 的 急 性 症 状 的 药 物 ， 包 括 短 效 吸 入 2 受 体 激 动 、 吸 入 性 抗 胆 碱 能 药 物 、 短 效 茶 碱 等 。 短 效 吸 入 性 2 受体 激 动 是 缓 解 轻 至 中 度 急 性 哮 喘 症 状 的 首 选 药 ， 也 可 用 于 运 动 性 哮 喘 。 吸 入性 抗 胆 碱 能 药 物 比 短 效 吸 入 性 2 受 体 激 动 作 用 弱 ， 起 效 慢 ， 但 不 易 产 生耐 药 ， 对 有 吸 烟 史 的 老 年 哮 喘 患 者 较 为 适 宜 ， 但 对 妊 娠 妇 女 和 患 有 青 光 眼 或前 列 腺 肥 大 的 患 者 应 慎 用 ， 不 推 荐 已 经 长 期 使 用 缓 释 茶 碱 的 患 者 使 用 短 效 茶碱 ， 除 非 该 患 者 的 血 清 中 茶 碱 浓 度 较 低 或 者 可 进 行 血 清 茶 碱 浓 度 监 测 。
