1、放射诊疗许可申请表（新证）申请项目医疗机构(盖章) 申请日期广东省卫生和计划生育委员会制受理类别：受理编号：受理日期： 年 月 日填 写 说 明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人” ，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七
2、、“最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地 址 邮编联系人 电话 传真机 构总人数放射工作人员数放射治疗立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗申请许可项目X 射
3、线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR 影像诊断DR 影像诊断其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 大型医用设备配置许可证明文件 放射工作卫生许可证或辐射安全许可证 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 装 置 名 称 型 号 生 产厂 家 设 备编 号 主 要参 数 所 在场 所射线装置核素名称 用 途 物理状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所非密封型放
4、射性同位素工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放 射 源含密封源装置 编号装置名称 型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所审查机构意见经办人(签章) 审查机构(盖章)年 月 日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)年 月 日发放许可证日期及编号日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字( )第 号放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 广东省卫生和计划生育委员会制受理类别：受理编号：受理日期： 年 月 日项目名称工程地址项目性质
5、 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他 法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算(万元) 放射卫生投资(万元)实际总投资(万元) 放射卫生实际投资(万元)建设单位地址 邮政编码报告编制单位 审核机关职业病危害预评价报告审核 审核时间 审核意见文号职业病危害类别 一般 严重职业病危害控制效果评价单位职工总人数已体检人数男体检合格数已体检人数职业健康检查 职业病危害接触人数女体检合格数受培训负责人 培训单位放射卫生培训应培训职员数 实际培训人数职业病防治计划和实施方案 有 无 设置或指定的放射卫生管理机构 有 无 放射卫生管理制度和操作规程 有 无 放射卫生档案和健康监护档案 有 无
6、 放射卫生管理制度放射事件应急处理预案 有 无 申报材料： 1. 建设项目职业 病危害 放射防护设施竣工验收申请书 2. 申请放射诊疗 建设项目职业病危害 放射防护设施竣工验收 的公函 3. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 4. 评价机构资质证明（复印件） 5. 属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件） 6. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核同意证明材料（复印件） 7. 委托申报的，应提供委托申报证明 立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交具有放射诊疗建设项目职
7、业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见。 主管部门意见：主管部门领导（签名）： （单位公章）年 月 日受理意见： 受理日期： 年 月 日受理经办人（签名）： 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 广东省卫生和计划生育委员会制受理类别：受理编号：受理日期： 年 月 日项目名称工程地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他 法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算（万元） 放射卫生投资概算（万元）建设单位地址设计单位预评价单位申报材料： 1. 建设项目职业病危害 放射防护
8、预评价报告审核申请书 2. 申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函 3.医疗机构执业许可证 （复印件） 4. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）及专家评审意见 5. 放射诊疗 建设项目可行性论证报告 6. 评价机构资质证明（复印件） 7. 委托申报的，应提供委托申报证明立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，还应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的预评价报告技术审查意见。主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （公章）年 月 日受理意见： 受理日期： 年 月 日受理经办人（签名）：
