1、 甘肃省新生儿听力筛查与聋病基因筛查知情同意书一 我知道新生儿听力筛查是中华人民共和国母婴保健法规定的内容，也是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。二 我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为 0.3，重症监护病房的新生儿中为 24, 给个人、家庭及社会造成严重的负担。由家长发现儿童听力障碍一般在 1 岁半之后，此时已错过治疗干预的最佳时期。新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断和早期干预。三 我知道现行的新生儿听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的新生儿听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新
2、生儿听力损害的最有效方法。四 我知道初次的筛查结果将用“通过”和“未通过”来表达，初筛“通过”的新生儿（婴幼儿）说明听功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过” 的新生儿（婴幼儿）不代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。五 我知道新生儿听力筛查的流程为：生后 24 小时后至出院前在医院内由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿 42 天左右预约复筛。复筛未通过，则需进一步诊断检查（地点：甘肃省儿童医院十三楼“儿童听力障碍诊断中心” ）六 我知道不论新生儿（婴幼儿）筛查结果如何，筛查人员都会进行跟踪随访（请参阅背面筛查流
3、程图） ，并留下联系电话便于跟踪随访。七 我知道耳聋易感基因筛查可以从分子水平找到耳聋的病因，并可以达到早期防聋的目的。新生儿监护人: 同意孩子在医院进行听力与聋病易感基因联合筛查,与孩子关系 。新生儿监护人联系电话： 年 月 日听力筛查人员： 年 月 日科室 床号 住院号 编号 新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单检查单位： 编号： 家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时初查日期： 年 月 日 时复查日期： 年 月 日 时检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE ） 右耳：通 过（ ）；未通过（ ） 左耳：通过（ ）；未通过（ ）2.脑干诱发电位（ABR） 右耳：通过
4、（ ）；未通过（ ） 左耳：通过（ ）；未通过（ ）意见：通过未通过，请于婴儿出生后 42 天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。复查未通 过， 请于婴儿出生后个月到 诊断机构检查。检查者签名： 报告时间： 年 月 日备注：1.“通过”说明您的孩子目前外周听 觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。2.“未通过”表示在您孩子外耳道未 记录到耳声发射反 应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！甘 肃 省 听 力 筛 查 转 诊 单编号
5、姓名 性别 出生日期 年龄 电话 地址 初筛结果 初筛方法 初筛日期 复筛结果 复筛方法 复筛日期 转诊医院 转诊人 因 转诊至甘肃省儿童听力障碍诊断中心。就诊地点：兰州市萃英门 82 号兰大二院耳鼻咽喉-头颈外科。就诊检查诊断咨询电话：0931-8942310E-mail:angel-联系人：刘晓雯、程世红公交乘车路线：1、兰州市（汽车东站）：可乘坐公交 6 路、75 路西关什字下车。2、兰州站（火车站）：可乘坐公交 102 路、6 路西关什字兰大二院下车。听力学检查前注意事项：1、请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。2、为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，使受试者确保听力检查时处于安静状态，请受试者于检查前一天必须减少睡眠时间，称好体重。新生儿听力筛查和检测季报表填表单位： 年 第 季度初筛结果 复筛数 复查结果月份初筛数（人）通过数（人）未通过数（人）总数（人）本院所复查数外院所复查数通过数（人）未通过数（人）未通过数中已转诊人数合计填表说明：本表由各筛查 和检测机构填写，按月统计，于每季度 10 日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。复查人数中 “本院所复查 数”指在本院出生、初 筛未通过的复查人数；“ 外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。
