1、1整体护理常见护理问题知识缺乏定义：缺乏或没有与特殊内容有关的认知方面的知识。包括缺乏消毒隔离、小儿喂养、皮肤护理方法、病后康复训练、产褥期护理方法、安全等方面的知识。相关因素 缺乏接触相关疾病。 缺乏信息来源。 对信息误解。 认知有限。 重点评估 引起知识缺乏的因素。 知识缺乏的具体内容。 获得信息的途径。气体交换受损定义：个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。 相关因素： 肺部疾患，如小儿肺炎、哮喘等。 低效性呼吸型态。 痰液积肺部，如小儿不能主动咳痰、痰稠难以咳出、口腔及咽喉部手术后咳痰可引起疼痛等。 气管异物、呼吸受阻。 重点评估 影响气体交换的因素。 气体交换
2、受损所致的表现。 血气分析值，如 PO2、PCO2 等。舒适的改变定义：个体处于一种基本生理需要不能全部满足，周围环境不顺当或身体某部分出现病理现象，甚至疼痛的状态。 2相关因素 肝脏疾病引起的腹水、腹胀、皮肤瘙痒等。 疼痛：如手术切口痛、宫缩痛、炎性疼痛、肝区痛、颅内高压致头痛、眼压高所致眼痛、头痛等。 胃肠不适，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。 盆腔手术后排尿困难或插导尿管。 重点评估 引起不舒适的因素。 不舒适的表现，如精神方面、行为方面等。 不舒适的程度。 病人采取应对不舒适的方式。体液不足定义个体处于可能经受血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。 相关因素 失液过多，如腹泻、呕吐、失血、高
3、热等。 摄入过少，如小儿喂养失败、禁食、昏迷、食管手术、口咽部手术病人摄入困难等。 重点评估 引起体液不足的因素。 病人体液不足的表现。 病人每 24 小时出入水量。 血生化值，如钾、钠、镁、E4A、E-6A 等。口腔粘膜改变定义指因各种原因而致个体口腔粘膜受损的现象。 相关因素 口腔不洁。 放射、化学治疗。 口腔内手术。 禁食超过 24 小时。 3呼吸形式的改变，如气管切开、鼻腔填塞。 营养不良。 重点评估 引起口腔粘膜受损的原因。 口腔粘膜受损的面积、程度。 口腔粘膜受损的病人的表现，如疼痛、流涎、吞咽受影响、说话受影响、发热。改善口腔粘膜受损措施的效果。 病人能否掌握改善口腔卫生的方法。
4、有皮肤完整性受损的危险定义指个体的皮肤完整性处于可能受损的危险状态。 相关因素 皮肤疾病而致皮损。 大小便失禁。 躯体不能活动。 营养不良（消瘦） 。 放射性治疗。 环境温度过高/过低。 血液循环障碍。 过敏而致各层皮肤受损。 重点评估 评估病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。评估病人的营养状况。 评估病人的年龄及体质情况。 评估病人皮损的面积、受损的深度。 评估放射治疗对病人皮肤的损害。 评估药物所致的皮肤受损程度。有窒息的危险 4定义：指个体处于有意外窒息的高度危险状态。 相关因素 口腔、咽喉部手术损伤。 神经反射减弱/消失。 口咽部外伤。 儿童将小玩具塞入口
5、中吸吮。 气管切开术后或有气管插管。 颌骨活动受限或不能活动。 吞咽障碍。 全麻术后、呼吸道分泌物多。 重点评估 评估病人意识水平。 评估病人的神经反射，如咳嗽、吞咽动作。 评估小儿生活环境及活动状况。 评估颌骨活动情况。 评估口腔、咽喉部术后状况或外伤的状况。 评估母乳喂养掌握的方法。排尿异常定义指个体由于各种原因所致的排尿困难、尿频、尿失禁、尿急、尿滴沥、尿潴留等。 相关因素 感觉运动受损。 疾病所致。 疼痛。 重点评估 观察术后、产后排尿情况。 评估病人排尿形态、次数、量。 了解两次排尿的间隔时间。 叩诊下腹部，了解膀胱充盈的情况。 5留置导尿管，注意引流管有无扭曲或受压，是否通畅。便秘
6、定义指个体正常的排便习惯发生改变，出现排便次数减少，间隔时间延长，粪便形态改变、硬便或大便难以排出。 相关因素 神经性疾病。 活动量减少致肠蠕动减弱。 摄入液体量不足。 食物中粗纤维含量少。 排便地点改变，缺乏隐蔽性。 应激，日常生活规律改变。 重点评估 评估病人排便次数、粪便形态、颜色和量。 了解病人排便时是否伴有疼痛或不适。 听诊肠鸣音，评估有无腹胀。 评估有无神经性疾病：帕金森病、多发性硬化等。 评估病人活动量。 评估病人排便时是否缺乏隐蔽条件。 评估病人排便时是否伴有伤口疼痛不适而不愿用力。有受伤的危险 定义：个体在其适应和防卫性资源与环境互相作用时，处于可能受到损害的危险状态。 相关
7、因素 活动无耐力，如慢性肝病。 眼部疾患，如视力减退、眼部手术。 躁动，如小儿哭闹。 身体负担重，如孕妇。 6瘫痪，如神经系统病变。 重点评估 引起受伤的危险因素。 易引起受伤的活动方式。 易受伤的部位。 可能受伤的性质。进食困难定义：指个体处于不能进食或独立进食活动的状态。 相关因素 机体活动耐力降低或无耐力。 神经肌肉损害。 口腔、咽喉部术后。 口腔粘膜受损。 认知障碍。 重点评估 评估机体活动能力 。 评估口腔、咽喉部术后对病人进食的影响程度。 评估神经肌肉功能状态。 评估术后、产后疼痛对病人的影响。 评估口腔粘膜受损的程度。 清理呼吸道无效定义：由于各种原因所致的个体不能将呼吸道中的分
8、泌物、阻塞物清除，而使得呼吸道不能维持其通畅功能。 相关因素 机体无力或疲乏。 咳嗽反射消失/障碍。 气管、支气管分泌物或阻塞物增多。 重点评估 评估呼吸的频率、性质、深度，有无呼吸困难、鼻翼煽动、使用辅助呼吸机。 7评估喉头痰鸣音、听诊呼吸音。 评估病人的神志及神经反射功能 。 评估病人有无咳嗽、咳嗽及痰的性质、量、颜色和粘稠度。 监测动脉血气分析值。躯体移动障碍定义：指个体不能独立完成/顺利完成躯体的移动活动。 相关因素 神经肌肉受损。 感知/认知障碍。 活动无耐力。 医疗限制（术后，分娩后） 。 疼痛不适。 重点评估 评估病人的行为能力。 评估病人日常生活活动状态（是否需要别人帮助，帮助
9、的多少） 。 评估病人每天活动的量。 评估皮肤完整性，有无发红、局部组织瘀血等。 附：人体活动功能水平分级 0 级：完全独立 1 级：需要使用设备或器材进行帮助。 2 级：需要他人的帮助、监护和指导。 3 级：需要他人及设备、器材的帮助。 4 级：完全依赖，不能参加活动。自理缺陷定义： 指个体不能自己完成沐浴、穿着/修饰、入厕等活动。 相关因素 神经肌肉受损。 体力或耐受力下降。 婴幼儿期自理能力未具备。 8手术后活动限制。 移动力、定向力受损。 疼痛不适。 重点评估 评估病人进行日常活动的能力。 评估病人神经、肌肉、骨骼受损伤的程度 。 评估病人肌张力。 评估病人意识状态。 评估病人自理缺陷
10、程度，是否需要照顾。 评估出院后是否需要家庭照顾。睡眠型态紊乱定义：由于睡眠时间及睡眠质量的混乱引起的身体的不适感，干扰了所期望的生活方式。 相关因素 疼痛不适。 环境改变。 治疗干扰。 心理负担。 重点评估 评估病人以往睡眠的时间、睡眠质量、入睡方式。 评估容易影响病人睡眠质和量的因素：生理性因素（疼痛不适） 、心理因素（压抑、焦虑） 。 评估手术、分娩等对病人睡眠影响的程度。自我形象紊乱定义： 指个体感觉自己身体的形象改变得很难看，即发生形象感知混乱。 相关因素 因疾病而致的消瘦或肥胖。 疾病所致的皮肤黄疸、皮疹、色素斑的形成。 因化疗所致的脱发。 9身体某些部位或器官的手术切除。 重点评
11、估 评估病人可以觉察到的身体外形与结构的改变。 评估病人对自我形象的评价。 注意病人对现有的或觉察到的身体外形或结构发生改变的行为表现。预感性悲哀定义： 指个体感知到将会出现某些方面损失或失落而发生的一些理智和情感方面的反应。 相关因素 预感将失去语言表达能力。 预感将失去健康的容颜。 预感到有可能失去健康。 成熟危机。 重点评估 评估病人可能失去的对象或器官。 评估病人的表现：潜在有损伤时，就想到悲伤。 评估病人的饮食习惯有无改变。 评估病人的性欲改变，夫妻相互关心与否。 评估病人的活动水平。恐惧定义： 指个体对某一肯定确切目标的惧怕。 相关因素 害怕疼痛。 死亡的威胁。 隔离治疗的孤独。
12、与朋友、家庭的分离。 害怕手术或治疗失败。 语言交流的障碍。 重点评估 10评估病人的言辞：主要表现出害怕、恐怖、与人疏远。 评估病人的感情表现与情境是否相符。 评估病人的恐惧程度。 评估病人的行为表现：对声、光、风、动作等特别敏感，面无表情，凡事小心谨慎，睡前要反复查看门窗是否关闭。焦虑定义： 指个体为一种非特异的、不可确定的因素所困扰，感到莫名的烦恼。 相关因素 手术、疾病、创伤性检查和各种治疗措施的实施。 疾病的预后。 人际关系冲突。 成熟过程中感到的危机。 环境改变。 重点评估 评估病人的情感特征： 忧愁、悲观和感到生存无价值。 紧张、易激动。 心神不定，对人不信任，有不安全感。 评估病人的行为表现：坐立不安，注意力不能集中，思维与表达中断。 评估病人睡眠和休息方式：睡眠过多或过少，多梦易醒，失眠。自尊紊乱定义 直接或间接表达出来的对自我或自我能力的评价或感觉是消极的。 相关因素 慢性病导致社会角色或家庭角色的缺如、应对无效。 事业的失败。 社会支持系统缺乏。 家庭矛盾。
