1、首 次 病 志2010-10-1 14:20 一、病例特点：1、老年女性，77 岁，病程 10 余天。2、临床表现：咳嗽、咳痰。3、既往有“高血压病 3 级 极高危组” ，否认“冠心病、糖尿病”等病史，无药物过敏史。4、体查：BP135/70mmHg R20 次/ 分 P118 次/ 分 神清，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音可，双肺无干、湿啰音。心界叩诊无明显扩大，心率 118 次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿，克、布、巴氏征阴性。5、辅助检查：心电图：窦性心动过速，T 波低平。胸片：1、双下肺炎；2、右上肺陈旧性肺结核；3、心影改变。
2、二、拟诊讨论：老年女性，77 岁，因咳嗽、咳痰 10 余天入院。咳少许白色粘痰，无明显发热、畏寒。无咯血、胸痛。伴头痛、胸闷，无气促，每次持续半小时左右，与活动无明显关系。目前拟诊为：1、双下肺肺炎2、右上肺陈旧性肺结核3、冠心病待删4、高血压病 3 级 极高危组鉴别诊断：活动性肺结核：也可以表现为咳嗽、咳痰，但常有低热、盗汗、体重减轻、食欲减退等症状，可伴咯血。患者胸片未见明显活动性肺结核表现，可能性不大，完善结核抗体、血沉等有助于鉴别。三、病例分型：C 型四、诊疗计划：1、嘱低盐低脂饮食，避免受凉、劳累，忌烟酒。2、完善三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖等检查。3、完善心脏彩超
3、、动态心电图、腹部 B 超、头部 CT 等检查。4、予以阿司匹林肠溶片抗血小板、辛伐他汀阿托伐他汀降脂、贝那普利苯磺酸左旋氨氯地平降压、单硝酸异山梨酯扩血管、头孢替唑抗感染、氨溴索止咳化痰、丹参改善循环等处理。郑学斌病 志2010-10-1 9:00欧阳定安主任医师查房后指示：患者为中年男性，53 岁，因反复头昏 5 月，再发 1 周入院。血压最高达“160/100mmHg” 。无头痛、视物旋转、肢体活动障碍，无胸闷、胸痛、心悸、气促等不适。既往有“后循环缺血、糖耐量异常、颈椎病”史。体查：BP150/90mmHg, R18 次/分 P76 次/分 。心电图正常。血常规：WBC8.97109/
4、L N35.7% RBC5.141012/L Hb181g/L；D- 二聚体 2.5mg/L； 血气分析：PH6.938 PCO210.08Kpa PO2 7.03KPa BE -17.7mmol/L HCO3- 15.8 mmol/L O2Sat57.1%； 心电图：阵发性室上速，ST-T 改变。 mmol/L K+ Na+ Ca2+患者起病年龄晚，无长期肾脏疾患、反复低钾血症、反复血压急骤升降、满月脸、向心性肥胖等，血压升高不显著，继发性高血压基本可以排除。故目前诊断为：1、高血压病 2 级 极高危组 2、糖耐量异常 3、后循环缺血 4、颈椎病。嘱完善三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血
5、脂、血糖、心脏彩超、动态心电图等检查。嘱患者低盐低脂饮食，治疗上同意当前贝那普利降压、阿司匹林肠溶片抗血小板、尼莫地平扩脑血管、银杏达莫、桂哌齐特改善循环等处理。注意监测血压。郑学斌鉴别诊断系列：肺心病：常有长期吸烟、咳嗽、咳痰史，胸廓呈桶装，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，右心扩大，心电图肺性 P 波等表现，可能性不大。主动脉夹层：患者胸骨下段后疼痛，不伴肩背部放射痛，既往无高血压史，此次血压亦不高，双上肢血压相同，双下肢足背动脉无异常，可能性较小。但是上腹部可闻及收缩期吹风样杂音，需完善主动脉增强排除。继发性高血压：也可以表现为血压高，常血压升高显著，不易控制。但患者无长期肾脏疾患、反复低钾血
6、症、满月脸、向心性肥胖等，其父亲有高血压病史，考虑继发性可能性较小，必要时可完善肾动脉、肾上腺彩超等协助鉴别。冠心病 心绞痛：也可以表现为胸痛，但常持续数分钟甚至更长，而非数秒钟，且不会有胸壁压痛，心电图正常，不支持。心脏神经症：也可以表现为胸痛，但是常与活动无明显关系，甚至活动后反而减轻，可以伴焦虑、抑郁、记忆力下降、睡眠障碍等症状，心电图无缺血性改变，可能性不大。病 志脑梗塞：也可以表现为头昏，但常伴肢体活动障碍、神志改变等症状，头部 CT 可协助鉴别，但患者曾在外院行头部 CT 未见异常，基本可以排除。脑卒中：常伴肢体活动障碍、意识障碍等，有神经系统定位体征，不支持，必要时完善头部 CT
7、 检查。肺心病：亦多见于老年患者，可表现为活动后胸闷，气促。但患者无“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”病史，入院查血压高，肺部大量湿啰音，心脏向左下扩大，ECG 示 ST-T 改变均不支持诊断。必要时可完善心脏彩超鉴别诊断。常有长期咳嗽、咳痰病史，体查可见桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音低等特征，不支持肺心病。必要时完善胸片、心脏彩超等可以协助明确诊断。肋间神经痛：也可有胸痛，常伴胸壁压痛，沿肋间分布，心电图无缺血性改变，完善心电图等检查，必要时冠脉造影可以鉴别。1、胸痛查因：主动脉夹层：患者胸痛剧烈时查心电图未见明显异常，应该考虑非心源性胸痛。结合有背部疼痛，无恶心、呕吐等消化道症状，查
8、双上肢血压不对称，右足背动脉搏动未扪及，应该考虑，完善主动脉增强 CT 可以明确。急性冠脉综合征：既往有“冠心病 陈旧性心肌梗塞”病史，虽目前心电图未见明显ST-T 改变，但不能完全排除，完善心肌酶学、心电图动态观察可以协助鉴别。 其他：如肋间神经痛通常有胸壁沿肋间分布的压痛；胸膜炎的胸痛常与呼吸有关，不太支持；带状疱疹常有皮疹，但不排除没有皮疹类型的带状疱疹等。扩心病：也可以表现为活动后气促，心脏扩大。但心脏彩超提示室壁运动弥漫性减弱，而冠心病为节段性室壁运动不协调，既往彩超不支持，且患者心电图有明显心肌缺血变现，基本可以排除。气胸：患者此次气促加重，伴胸痛，体查提示右侧胸廓较左侧饱满，但双
9、肺语颤、叩诊音、呼吸音基本一致。完善肺部 CT 可以协助鉴别，明确诊断。风湿性心脏病：也可以表现为主动脉瓣狭窄并关闭不全，但常有关节疼痛史，且常起病较早，可能性不大。完善心脏彩超、风湿三项有助于鉴别。甲亢：也可以表现为胸闷、心悸、阵发性心动过速，但常有高代谢症状如多食、多汗、体重减轻等，性格急躁，可有甲状腺肿大，可能性不大，完善甲状腺功能有助于鉴别。脑出血：有头昏头痛、神志及肢体活动障碍、呕吐、血压升高等症状，头颅 CT 示高密度出血灶。梅尼埃病：也可以表现为头昏、恶心、呕吐等症状，但常起病早，可伴听力障碍、耳鸣、眼球震颤等，可病 志能性不大。肺癌：也可以表现为咳嗽、咳痰，但常病史不太长，可有胸痛、发热、体重减轻、食欲减退等症状，可伴咯血。可能性不大，完善肺部 CT 有助于鉴别。
