1、羊水栓塞急救羊水栓塞的急救（转帖）【临床表现】羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。1.呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。2.
2、全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。【治疗措施】羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。1.抗过敏：出现过敏性
3、休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日 10002000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重 DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。2.吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：（1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用
4、，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为 0.250.5g 加入 10%25%葡萄糖液 20ml，静脉注射。（2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为 3060mg 加入 25%葡萄糖液 20ml，静脉注射。（ 3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.51mg，静脉注射，每 1015 分钟一次，至症状好转。（4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为 20mg 加入 10%葡萄糖液 250ml，静脉滴注。4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及 DIC 等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。（1）扩充
5、血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压（PCWP），边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量 PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血 5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关 DIC 实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 5001000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。（2）纠正酸中毒：首次可给 5%碳酸氢钠 100200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠（g）= （55-测得的 CO2CP）0.026kg 体重，先注入计算量的
6、 1/22/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。（3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺 2040mg 加入葡萄糖液 500ml 内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。5. 防治 DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。首次应用肝素量 1mg/kg（约 50mg），加入生理盐水 100ml 内，静脉滴注， 1 小时滴完。可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。维持凝血时间在 20 分钟左右为好。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生，最安
7、全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷（西地兰）0.20.4mg 稀释于25%葡萄糖液 20ml，静脉注射，必要时 46 小时重复一次，总量每日1.2mg。另辅以呋塞米 40 80mg，静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。7.防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于 17ml 时，应给予利尿药物治疗。无效
8、者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。8.及时正确使用抗生素，以预防感染。9.产科处理：及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止 DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的
9、羊水进入母血循环，导致病情恶化。众所周知子宫收缩和缩复可起到生物学结扎血管作用，是产后胎盘剥离面止血的重要机制，为防治产后大出血权衡利弊还是以用药为好。但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素，应立即停输。支气管痉挛危象处理 1.加深麻醉 可降低胸内压并增加静脉回流，即使血压下降也有效。给肌松剂可减少呛咳引起的呼吸阻抗增加。实验表明，氟烷、七氟醚均优于异氟醚，在低 MAC 值时更是如此。氯安酮可迅速维持血压加深麻醉，避免吸入药通气不足带来的问题。 2.紧急应用 2 受体激动剂 这类药物比较安全，它与茶碱不同之处是在氟烷麻醉下能进一步扩张支气管。吸入给药与肠道外给药作用相同，副作用少，即使通过气管内插
10、管喷雾亦能奏效。对在 ICU 插管行机械通气的患者用沙丁胺醇喷 15 下可达最大效应，多喷无益。特布他林可皮下给药，但无证据表明它优于吸入给药。长效药沙美特罗需 20 分钟起效，不能用于紧急干预。 3.改用 ICU 呼吸机 在手术室无法正常通气的重症痉挛患者进入 ICU 后即迅速好转，因为手术室的麻醉呼吸机不是给呼吸衰竭病人设计的，即使用最大功率的麻醉机，其回路压缩的气体容积也很大，使得高阻抗患者得不到足够通气量。ICU 呼吸机压力可达120cmH2O，可压缩的容积小，回路中浪费的通气量很少。高流量不仅使吸气时间缩短，呼气时间延长，而且可降低患者自身PEEP，有利于改善循环。研究者模拟严重支气
11、管痉挛的高阻肺，发现西门子 900C 型呼吸机在降低自身PEEP 同时，可达到 2 倍的每分钟通气量。但 ICU 呼吸机的缺点是只能用静脉麻醉无法行吸入麻醉。手术中出现低血压1原因分析（1）病人因素：低血容量；静脉梗阻致回流不畅；张力性气胸等原因致胸内压升高；过敏反应；栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；全身脓毒败血症等。（2）技术上原因：监测有误；麻醉过深；高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。2紧急处理措施 包括 100%氧气吸入；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药；检
12、查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。3后续处理：（1）“最佳前负荷”（如果已放置测压装置，可先测出起始 CVP。CVP 的变化趋势比其实际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉血回流，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照 10ml/kg 快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP），适当时重复此过程。（2）增加心肌收缩力：麻黄碱 3-6mg iv（直接和非直接双重作用）；肾上腺素 10ug iv（1,2 和 受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为 10%氯化钙 10ml）。（3）收缩
13、全身血管（NB： 受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量）：甲氧胺 1-2mgiv；间羟胺 1-2mgiv；苯肾上腺素 0.25-0.5mgiv；肾上腺素 10ugiv。（4）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒（动脉血 pH7.1，BE-10），则考虑使用重碳酸盐50mmol（8.4%重碳酸钠 50ml）。（5）必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药（如：多巴酚丁胺）。手术中出现严重高血压：1原因分析：麻醉或镇痛深度不够；监测错误；低氧或高碳酸血症；用药失误；先兆子痫；颅内压增高；甲状腺危象；
14、嗜铬细胞瘤等。 2紧急处理措施：停止手术，直至血压已控制；确定读数；加深麻醉；充分镇痛；扩血管药； 受体阻滞剂； 受体阻滞剂等。进一步检查：ECG；心肌酶谱；甲状腺功能；24h 尿儿茶酚胺3后续处理：（1）扩血管药（可引起心动过速）：提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流量可更快达到此目的。每 15min 缓慢静注肼苯哒嗪 5mg。硝基甘油（50mg/ml，从 3ml/h 起，根据血压调整剂量）或硝普钠。硫酸镁 2-4g 缓慢静注，时间不短于 10min，然后以 1g/h持续输注。（2） 受体阻滞剂（特别是在心率增快或心律失常时）：艾司洛尔 25-100mg iv，之后按 50-200ug/kg/m
15、in 持续输注。（注意：艾司洛尔浓度分别为 10mg/ml 和 250mg/ml）。必要时可用拉贝洛尔 5-10mg，iv（自 100mg/20ml 安瓿中抽取 1-2ml）。: 受体阻滞比例为 7:1。（3） 受体阻滞剂（特别是在心率正常或下降时）：必要时可用酚妥拉明 1mg，iv（1 安瓿为 10mg/10ml，抽取 1ml）。（ 4）必要时加强镇痛可使用瑞芬太尼 0.25-0.5ug/kg/min，根据血压调整剂量。手术中出现严重低氧1原因分析（1）混合气体中氧含量低：流量计显示有误；第二气体效应（特别是拔管时）；供氧故障；麻醉机故障。（2）通气失败：通气受限或昏迷状态（NB：使用阿片类
16、药物后进行区域阻滞）；呼吸机麻痹，但 IPPV 不足（NB：用药失误）；呼吸回路断开；气管导管位置有误（进入食管或支气管）；气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻；气道阻力增加（喉痉挛、支气管痉挛、过敏反应）；功能余气量减少（气胸、腹内压增高、病理性肥胖）。（3）分流：肺不张；呼吸道分泌物增多；低氧性肺血管收缩反应减弱（扩血管药或 2 受体激动剂）；CCF 伴有肺水肿；胃内容物误吸；原有病理基础（如：室缺，房缺+全身血管阻力减小，返流）。（4）氧供减少：全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）；拴塞（气拴/空气/血栓/骨水泥 /脂肪 /羊水）；局部问题（四肢冰冷，Raynauds 病，镰状细
17、胞性贫血）。 （5）氧耗增加：脓毒败血症；恶性高热2紧急处理措施：100%纯氧吸入；检查吸入氧浓度；暴露病人，察看有无中央紫绀；检查双侧通气情况；用一简易装置进行手控通气，开始 3-4 次大潮气量，以使肺泡复张；保证气道通畅；吸尽气管内分泌物；开始时 PEEP 为 0；若伴有脉搏微弱，可给予肾上腺素。进一步检查：二氧化碳浓度监测，胸片，动脉血气分析，CVPPCWP，超声心动图。3后续处理：（1）确定 FiO2：如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误，可以使用独立的瓶装氧气（还可以用手控呼吸吸入室内空气，作为最后一步，此时吸入氧浓度为 21%）。（2）气管内导管位置有误？听诊上腹部及双侧腋下，监测二氧化
18、碳浓度，反复确定胸廓起伏。（3）通气故障：简化呼吸回路，直至问题解决。例如：不用呼吸机，改用气囊手控呼吸；不用循环回路，改用 Bain 回路；使用自膨胀气囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。（4）寻找漏气或梗阻处：这在开始时没有保证病人氧供来的重要。首先应当保证病人的安全，其次再进行系统的检查，找出漏气或梗阻处。找出问题最快的方法可能是进行拆分。比如说，在气管导管连接处将回路分为两部分，然后再判断问题到底是在病人一方，还是在麻醉机一方？（5）严重的右向左分流：SVR 降低时，血流经心脏上的先天性缺陷处返流，产生旁路肺循环，此时即发生严重低氧。由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩，肺血
19、管阻力（PVR）升高，加重血流经心脏缺陷处的分流，从而使病情进一步恶化。对此有双重措施： 升高 SVR：抬高双腿，使用肾上腺素，静脉补液。这在脓毒败血症时尤其强调。降低 PVR：停用 PEEP，防止胸内压过高，提高 FiO2。（6）支气管痉挛：使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊，排除导管梗阻。治疗上可以提高吸入麻醉药浓度，静脉注射舒喘灵（250ug）严重喉痉挛1原因分析：声带闭合引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引（tracheal tug）。2紧急处理措施：避免疼痛刺激；100%氧气吸入；持续气道正压（CPAP）；托下颌；去除气道内刺激物；加深麻醉。后续措施：情况
20、棘手时可使用肌松药。但仍需考虑：支气管痉挛；喉损伤/气道水肿（尤其是在使用小儿气管导管，而没有漏气的情况下）；再次发生喉神经损伤；气管软化；吸入异物；会厌炎或假膜性喉炎。3后续处理：（1）去除诱发喉痉挛的刺激因素；（2）检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物；（3）关闭回路呼气阀，吸入高浓度氧，必要时可双手扣面罩，确保整个回路密闭性，维持 CPAP。CPAP 的程度可由间断松开面罩、放松回路密闭性加以调节。（4）如果诱导时发生喉痉挛，可通过加深麻醉缓解：追加丙泊酚（缺点：潜在的呼吸抑制风险），或增加吸入麻醉药浓度（缺点：气道兴奋性变化，七氟醚可降低气道兴奋性，异氟醚则相反）。不可使用 N2O，因其可降低氧储备。（5）如果喉痉挛未能改善，去除一切可能刺激咽部的通气道。（6）琥珀胆碱 0.25-0.5mg/kg 可缓解喉痉挛。如果不能静脉给药，可考虑 2-4mg/kg 肌注或舌下途径。（7）严密监测，防止肺水肿。（8）由于 CPAP 时可能有气体进入胃内引起胃胀，可下经口胃管进行减压，并使病人保持侧卧位。
