1、正常人体体格检查模板(参考) T:37 P:80 次/分 R:16 次/分 BP:120/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,体型匀称,神清气平,无急慢性面容,自主体位,步入病房,对答切题,体检配合。 皮肤、毛发、淋巴结:全身暴露皮肤色泽正常,弹性良好,无皮下出血,无皮疹,无肝掌及蜘蛛痣,无皮下气肿、水肿,无皮下结节。毛发分布正常。全身浅表淋巴结未及异常肿大。 头颅颜面:头颅大小中等,形态正常,无包块,无压痛。 眼:眉毛无脱落,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜透明。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,直接、间接对光反射灵敏,辐辏反射、调节反射存在,眼球活动灵活,眼震()。 耳:耳廓外形正常
2、,外耳道无流脓,无异常分泌物,乳突无压痛。 鼻:鼻部外形正常,无鼻翼煽动,鼻中隔居中,鼻粘膜无充血水肿,鼻道无异常分泌物,通气功能良好,各鼻窦区无压痛。 口:鼻唇沟对称,口角对称,口唇无紫绀,无溃疡,牙齿排列整齐,牙齿无充血无溢脓,口腔粘膜无溃疡,无白斑,咽部无充血无淋巴滤泡,双侧扁桃体无肿大,伸舌居中,活动灵活。 颈:颈部形态正常,活动自如,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大结节,气管居中。 胸部: 胸廓 对称,无畸形。 胸壁 皮色正常,无静脉曲张,无皮下气肿,无压痛,无肋间隙增宽。 乳房 略 肺 视诊 呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主,节律整齐,幅度均匀。 触诊 呼吸运动两侧对称,触
3、觉语颤两侧基本一致,自上而下呈对称性减弱,未及胸膜摩擦感。 叩诊 两肺叩诊呈清音,右肺下界在右侧锁骨中线第六肋,移动度约 6cm。 听诊 两肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音及干湿罗音,听觉语音两侧对称,未闻及胸膜摩擦音。 心 视诊 心前区无隆起,未见心尖搏动及其他异常搏动。 触诊 心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内 1cm 处,范围直径 1.5cm 大小,无抬举性心尖搏动,心尖搏动不弥散。各瓣膜区无震颤,未及心包摩擦感。 叩诊 心脏相对浊音界无扩大。 右(cm) 肋间隙 左(cm ) 3 II 3 3 III 4.5 4 IV 6 V 8 左侧锁骨中线距前正中线 9cm 听诊 心率 80 次/分
4、,律齐,未闻及病理性心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。 背部: 视诊 背部皮肤色泽正常,未见皮下出血,皮疹。 触诊 呼吸运动两侧对称,触觉语颤两侧基本一致,自上而下呈对称性减弱,未及胸膜摩擦感。 叩诊 直接、间接叩诊呈清音,右肺下界在右侧腋中线上第 8 肋,肩胛线上第 10 肋。 听诊 两肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音及干湿罗音,听觉语音两侧对称,未闻及胸膜摩擦音。 脊柱 活动度正常,生理弯曲存在,无侧弯,无压痛,无叩击痛。 肾区 无叩击痛。 季脊点、季腰点 无叩击痛。 腹部: 视诊 呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主。腹平坦,无异常皮肤改变,无腹壁静脉曲张,未见肠形及蠕动波,无脐突,无疝,无中上腹
5、异常搏动。 听诊 肠鸣音 5 次/分,无活跃无亢进,未闻及振水音及血管杂音。 触诊 腹平软,无肌卫无压痛,无液波震颤,无包块。麦式点无压痛反跳痛,肝脾肋下未及。Murphy(),肝颈反流征()。季肋点及中上输尿管点无压痛。 叩诊 腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音(),肝脾区无叩击痛。 腹壁反射存在。 四肢、神经系统: 上肢 皮肤、关节、手指、指甲形态正常。肌力、肌张力正常。肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜生理反射存在,Hoffmann()。 下肢 肌力、肌张力正常,膝反射、跟腱反射存在。Babinski sign (),Chaddock(),Oppenheim(),Gordon(),Gonda(),踝振挛()。 脑膜刺激征 颈软,无抵抗;布式征();柯式征()。