1、根管预备与术后疼痛作者：南京医科大学口腔医学院 刘卫红 根管治疗是牙髓病和根尖周病的基本治疗方法和最佳选择，已早为国内外学者所公认。在发达国家，根管治疗已成为唯一的选择。在国内，一些技术装备比较先进的口腔转科医院，根管治疗率在不断提高，甚至有逐步淘汰干髓、塑化等治疗的趋势。在基层医院，人们也认识到根管治疗的最佳疗效，只是限于一些客观条件，而不能广泛开展。随着口腔修复技术的不断提高、桩核修复（烤瓷）的广泛开展，根管治疗更显得越来越重要，不仅成为“唯一”的选择，而且对其治疗质量也要求甚高。根管治疗的确切疗效是源于它的原理：通过清除根管内的坏死物质，进行适当消毒，严密充填根管，从而消除了根管内容物对
2、根尖周组织的不两刺激，使根尖周病的愈合或防止根尖周病的发生。根管治疗的适应症：适合于不能保存活髓但需保存患牙者。 （因患牙或医疗条件受限制不能做则另当别论） 。根管治疗术有三个主要步骤：根管预备、根管消毒和根管充填。这三个步骤是一个连续过程，相互之间有一定的补偿作用。现重点讨论根管预备。一般人常将根管预备称为“根管扩大 ”，有的人误认为这一步骤的主要任务就是增加根管的直径。其实“扩大”并不能说明管腔成形和根管内的残余组织已被清除。根管预备应包括根管清理，扩大成形和冲洗。一、根管预备的目的和要求：1、根管预备的目的：（1 ）清除根管系统内的细菌及毒素、残余牙髓；（2）扩大根管，除去根管壁感染牙体
3、质，休整管壁；（3）冲洗洁净，除去管内残余的物质和碎屑。这一步骤类似于外科的清创，为以后的药物消毒和根管充填创造良好的条件。2、根管预备的要求：（1 ）维持原根管的形态：预备后的根管虽然直径比较大，但应该是对原根管形状、锥度和解剖流向的复制。 （2）预备后的根管最狭窄处应与原根管狭窄出相重合。 （3）根管的冠 1/2 具有足够的宽度，能进行有效的充填。二、根管预备的手用器械：1、扩大针：（Reamer） （扩孔钻）截面为三角形或四边形，只能通过在根管中旋转切割牙本质，工作段每毫米仅有 1/2 韧槽。大小标准为国际通用规格。常用 15#40#，25mm 长度，韧长 16mm，另外还有 08#、1
4、0#、45#、50# ，长度21mm、28mm 等。2、 K 型锉：（K file）方锥体胚，螺纹较密，工作段每毫米有（3/25/2）个韧槽，柔性较差，但因横断面积大，不易折断。操作时采用提拉或旋转动作。其切割作用较弱，可用于锉除根管壁的牙本质。3、 H 型锉：圆锥体坯，有逐次加大的三角锥，刃口锋利，提拉时有最有效的锉动作用，如果旋转，刃部嵌入牙本质可能被折断。以上三型是国内较常用使用的根管预备手用器械。有学者对三者的切削能力和成形作用进行比较研究，发现 H 型锉的切削能力最强；其次为 K 型锉及扩大针与 K 型锉的交替使用；最差是扩大针。各组织间均有显著差异。用计算机图象处理方法比较研究直的
5、和轻度弯曲的离体牙根管，扩大前后跟尖段，根中段和根颈段根管偏移和根管形态的变化，各组间无显著差异。但对于重度弯曲的根管，H 型锉的根尖偏移最大，其余组间无显著性差异，因而提示，对根管较粗直、根管内杂物较多者，可选用 H 锉。但在一些情况下，单独使用 K 型锉亦可达到根管预备的要求。没有必要，也不应该将扩大针作为根管预备的首选器械，但可作为探测根管的主要器械。4、手用器械的发展（1 ）将尖端的切割功能改为导向功能，提高术者对扩大器在根管内切削部位的控制能力，减少台阶和侧穿等并发症。（2 ）改进机械性能，应用镍钛合金材料替代不锈钢材料。镍钛合金制作的根管锉，其柔韧性较不锈钢强 5 倍，抗拉强度强
6、10 倍，能有效防止侧穿和台阶形成。Glosson 报告，在临床预备弯细根管，使用 35#以下的镍钛锉时，不能达到工作长度。究其原因，他们认为镍钛合金的柔韧性过大，属弹性记忆合金，不能预弯，小号弹性过大，一触即弯，难以通过狭窄根管；而不锈钢的小号可通过细小根管，因而如将镍钛合金锉与K 型锉等联合使用，定能收到事半功倍的效果。（3 ）工作杆上增加刻度定位，以利术者在根管扩大时控制根管工作长度，省去橡皮定位器。三机用机械：1回旋手机：这种手机以 300500 转/ 分的速度使根管预备可明显减轻术者的工作强度，提高工作效率，并较手工预备的根管成形理想。2 ProFile 镍钛合金根管预备器械：根管预
7、备常用的不锈钢器械因柔韧性差，设计上有一定缺陷，如锥度小，仅 0.02，尖端有切削力等。ProFile 镍钛合金根管预备器械均为大锥度器械，采用冠根向预备技术，以 150350 转/分的转速工作。该器械柔韧性佳，切削能力强，在预备弯曲根管时安全、快捷，根管成形好。3 G 型钻（Gates Glidden Drill）和 P 型钻（Peeso Reamer）皆为机用钻，其共同优点是设计的安全性，不易折断，即使折断，断端在杆部，易于取出。有 16 号，刻纹在杆部末断，易于辨认大小。G 型钻读用于根管上段的预备，P 型钻多用于桩道的制备。4超声根管预备法：应用超声进行根管预备和消毒是近 20 年在国
8、际上开展的工作。有学者应用超声对根管内厌氧菌作用作了定量观察。结果表明：超声在根管内能有效地杀灭实验细菌。杀菌效果随着超声处理的时间延长而递增。最佳杀菌效果发生于超声处理的第 4、5 分钟内，根管冲洗药物的加入，使超声的杀菌作用得以增强，其作用效果与药物本身所具有的杀菌性质相一致。有学者认为超声根管扩大用于因干髓术、塑化术失败或增龄性变化，而致根管弯细且根尖又有疾病者有一定的优势。操作时可先用小号持扩大器械插入根管，以确定根管的方向，换用 15 号超声扩大锉，沿着手持器械确定的方向进入主根管，轻轻上下移动，幅度在 1mm 左右，并应用足够的冲洗液及时将锉下的牙本质残屑清除。15#扩通后，换用
9、25#、40#超声锉，方法与 15 号相同。总之，以上机用器械由于在使用时缺乏手用器械的指感，故难以掌握方向，也不易发觉嵌紧。因而易发生三种情况：（1）在根管壁容易形成台阶；（2）根管壁旁侧穿通；（3 ）器械折断于根管内。因此，在临床使用时必须在手用器械预备根管后再用，并应将转速减至通常的 1/10。四、根管预备的操作：1、开髓：正确开髓的基本要求是使根管器械尽可能地循直线方向进入根管。对于多根牙，要保证开髓后，根管口正好位于窝洞边缘，使根管器械沿洞壁直接滑入根管内。防止两种倾向，因找不到根管口随意将窝洞磨大；或因揭顶不完全而遗漏或找不到根管口，如 45 腭根， 6 近远中颊根等。 （严重磨耗
10、牙应预防髓底磨穿。 ）寻找根管口：可用探针检查；或在髓底涂酊再用酒精檫去，观察染色较深者即为根管口；光导纤维透照等。术者对每个牙齿应有的根管数应做到心中有数。如 4 ：87% 双根管，5 ：46%双根管，4 ： 80%单根管，5 ：97% 单根管；6 、6：34 根管。 2、确定工作长度：根管治疗的工作长度是指牙尖或切端至根管的生理性根尖孔之间的距离，生理性根尖孔是指根管的根尖狭窄处，亦即根尖牙本质和牙骨质的交界处，距牙根尖约 0.51.0mm，根管预备与充填均应按此长度进行。测量长度方法较多，简述如下：（1 ）插针拍片：最为准确，插牙胶尖或扩大针，按比例计算公式算出工作长度。（2 ）指感法（
11、根管器械探测法）：参考牙齿平均长度，及无变形的 X 线牙片，将器械插入根管内，凭操作者手指的阻力感觉或病人的疼痛感觉，综合判断牙齿长度。此法不够准确，要善于总结经验。 （手指感觉阻力有根管粗细的区别，病人疼痛感觉有根尖破坏程度的区别等。 ）平均长度表：上 1 2 3 4 5 6 722.8 21.5 25.2 20.5 20.5 19.7 19.7下 1 2 3 4 5 6 719.9 21 24.6 20.9 20.5 20.5 19.1（3 ）根管长度电测法：准确率较高，但对于根管内潮湿或有坏死物质时，易发生误差。3、根管预备的操作要点：（1 ）全神贯注，耐心细致；（2）正确选用器械；（3
12、 ）顺号扩锉，勿使用暴力；（4）旋转器械不超过 180；（5）按工作长度操作；（6）边扩锉边冲洗。4、逐步后退法（台阶预备法）根管预备方法杂文献中不乏报道，除常规法外，还有逐步后退法（Step back technique） ，逐步深入法（Step down technique）等。其中逐步后退法最具优越性，应用范围较广，无论直的或是弯曲根管均可采用，尤其对弯曲细小根管，更有独到之处。逐步后退法是 1979 年 Mullaney 提出的，其优点是扩大清理效果好，减少根尖创伤，操作简便，行之有效。操作步骤如下：（1 ）根尖段（根管尖 1/3）预备：选择一根初尖锉，即达工作长度又稍有摩擦感。其预备
13、顺序为：举例：10#15# 10#20#15#25#。每根锉都预备到工作长度，且每次冲洗。一般说来，根尖段预备只需扩大 3 个号，如 25#被称为主尖锉。（2 ）根中段预备：自此，每增大一号，长度可减少 1mm，但每次需间隔将主尖锉插至工作长度，以消除台阶。如 30#25#35#25#40#25#。（3 ）根冠段（根管冠 1/3）预备：用 2#G 型钻和 3#G 型钻扩大根管口处，使呈漏斗状。（4 ）最后用 25#锉锉平中、冠段的细微台阶，达到光滑管闭的作用。5、细弯根管预备：（1 ）选用 NiTi 合金锉与 K 型锉等联合使用。（2 ）增加锉间的号码，如将 10#锉的尖端减去 1mm12 号
14、锉，15#锉减去1mm 17#锉，使根管易于逐渐扩大。（3 ）手指控制住器械的方向，扩锉的部位尽可能接近根尖弯曲点。6、根管消毒：目前国内常用消毒药物为甲醛甲酚（FC） 、木榴油、樟脑酚、碘仿等。现有人用替硝唑，甲硝唑，氢氧化钙等作为根管消毒药物。FC 消毒药物，由于有较强的杀菌、消毒、去腐、除臭作用，且渗透性强，持续时间长，目前国内仍作为感染根管的主要消毒药物。但由于该药物毒性和刺激性较大，许多国家已不使用。在我国尚在使用的情况下，应注意药量切不可过大，以免产生化学性根尖周炎。药捻放置时不能直接接触根尖组织，在许多情况下，只需在髓腔内放置棉球，即可依*蒸汽产生消毒作用，而避免了对根尖周的刺激
15、损害。注意消毒棉球和棉捻不可过大、填塞过紧，以免引起急性根尖周炎的发生。遇到多次换药不能改善病情的现象，应考虑是否有 FC 引起的化学性根尖周炎的可能，应意义安抚，换用碘仿，樟脑酚等。根管充填时机和一次性根管治疗的选择问题。五、根管预备术后疼痛和肿胀：1、发生率：国内外文献报道发生率在 1.550%（10%左右） 。疼痛发生时间多在根管预备或充填后的 8、12、24 小时，亦有在 48 小时者。2、发病因素：患牙个体内在因素、患牙病理情况、微生物学因素和术者治疗中的操作因素等。（1 ）患者个体内在因素：性别无关。年龄：无关或 4059 岁组，方发生率最高，分析是否骨质致密程度反应性的关系。系统性疾病：多无关。过敏体质：有报道明显关系。冲洗药物，消毒药物，坏死组织均可作为抗原，牙位：有报道细根管易发生， （上颌双尖牙，下颌磨牙，下颌前牙） 。（2 ）患牙病理病理情况：死髓牙多于活髓牙，有报道无阴影者较有阴影者发生率高；有疼痛症状者行根管预备易发生术后疼痛，有窦道者比较安全。（3 ）操作因素：机械、化学、生物刺激均可引起疼痛，未按工作长度，超出根尖孔；暂封物或充填物有咬合高点；冲洗压力或暂封压力过大。消毒药量过大。残髓未去净。（4 ）微生物学因素：死髓牙感染根管的发生率很高，一次性根管治疗慎重选择，根管器械严格消毒。
