1、文章编号：EB13121304浅议术后切口愈合不良的中医药治疗尹亚东摘要：术后切口愈合不良是外科手术的一种并发症。现代医学从补充营养进行治疗效果不佳，祖国医学在此方面的探讨比较少。我们认为， 术后切口愈合不良病人的 中医基本病机是气血亏虚，且很多病人有脾胃虚弱表现，所以治 疗应在辨证论治指导下， 补益气血的同时注意益气健脾，必要时辅以京万红软膏外敷，效果是 满意的。关键词：中医药；内服；外敷；切口愈合不良术后切口愈合不良是外科手术以后，因为某些原因，手术切口不能在一定的时间内愈合、恢复。是外科手术的一种并发症。术后切口愈合不良在外科手术后出现的几率虽然不是很高，然而一旦发生就比较棘手。而且因为
2、迁延不愈，会加重病人经济负担，给病人身心造成相当大的伤害。我们通过长期的临床实践，在术后切口愈合不良的中医药治疗方面，取得了一定效果。以下谈谈我们的粗浅体会。1.中西医学对术后切口愈合不良的认识现代医学认为，影响切口愈合的主要因素为局部和全身两个方面。局部因素中，术后伤口的感染会损害细胞和基质导致局部炎症持续不消，甚至化脓，不利于组织修复以及创伤愈合，尤其异物存留于刀口边缘以致创口不能够直接对合，且被新生细胞和基质连接阻隔，进而影响修复。局部血液循环障碍可导致组织缺氧、缺血，或包扎、缝合过紧而造成组织进一步损伤，也不利于愈合。全身因素主要为营养不良。如蛋白质、维生素、铁、锌等微量元素的缺乏或代
3、谢异常；使用了大量的细胞再生抑制剂如皮质激素；免疫功能低下或全身性严重并发症如多器官功能不全等 1。目前此方面相关的研究，如：孙国绍 2分析脊柱手术切口延迟愈合的原因，认为脊柱手术切口延迟愈合的主要因素为医源性；谭昌莲3探讨剖宫产切口愈合不良的相关因素及预防，认为剖宫产术后切口愈合不良是多种因素影响的结果，术后加强营养可减少切口愈合不良。但从临床实践来看，基于以上认识的治疗，尤其是不存在术后感染的切口愈合不良的治疗上，应用补充营养等内科疗法，效果并不是很理想。祖国医学没有术后切口愈合不良的直接记载。但根据创伤日久不愈的特点，则可以与疮疡的久不收口相印证。中医药治疗此症多以内治外治相结合。检索到
4、的相关文献也是祖国医学传统认识的延伸。如高冬等 4认为，人体的生新功能对于创伤修复以及诸多慢性疾病的预防、治疗、康复有着极为重要意义。严豪杰等 5认为中药在治疗慢性难愈性创面溃疡中可以很有效的控制感染，在祛除腐肉基础上生肌，改善局部血运，调节其生长因子，可以很有效的促进伤口早期愈合。但是中医药治疗术后切口愈合不良的临床研究资料不甚多，可能是因为对中医药在此方面的疗效不太自信，因而不敢大胆尝试有关。2.中医药内外结合治疗术后切口愈合不良体会因为受中国传统文化“身体发肤，受之父母，不可毁伤”（孝经）的影响，祖国医学历来有“重内科、轻外科”的流弊。虽然汉魏时期的外科医生华佗即可进行死骨剔除、剖腹术等
5、同时期已属世界医学先进行列的大型手术，但后世外科手术治疗的方法却几乎停滞不前，虽有发展但也基本局限于金创等外伤性疾病、疮疡等皮肤科疾病、正骨等骨伤科疾病的治疗，以及痔漏等身体相对比较表浅部位的外科疾病治疗。所以在历代典籍记载上，对术后切口愈合不良的认识以及治疗方面的著述不多。尤其西方现代医学传入中国以来，现代医学在中国的蓬勃发展伴随的却是祖国医学日渐式微。新中国成立后，在“西医向中医学习”的号召之下，才逐步有西医医生主动使用中医学的方法治疗某些现代医学疗效不甚满意的疾病。文献检索发现，近些年来，中医药治疗术后切口愈合不良的的探索比以前较多，可能与西医学传入中国日久、尤其经过近几十年快速发展以后
6、，现代医学的傲慢、自信已变得较为冷静、科学有关。不可否认，也会有中国国力强大之后，国人对中医理论自信有所加强的因素存在。这个趋势，对中医药的传承发展，无疑是积极的。在中医妇科产后病的治疗上有一句纲领性的古训，即“勿拘于产后，勿忘于产后”。我们认为，这一总结对术后切口愈合不良的治疗也颇有指导意义。所谓的“勿拘于产后，勿忘于产后”，即治疗产后疾病的时候不能拘泥于产妇气血俱虚而不敢用药；也不要忘记产妇产后气血俱虚且多瘀的身体状况而随意处方。我们认为，术后切口愈合不良病人，除“瘀”之程度与妇人产后略有区别之外，二者的身体情形和病因病机其实有诸多相似之处。所以治疗过程也必须牢记“勿拘于术后，勿忘于术后”
7、。剖腹等大手术后，皮毁肉损、失血耗元，病人气血亏虚是必然的状态。如果平素既有身体虚弱，则气血亏虚现象更加雪上加霜。所以治疗方法须中规中矩，药物选择也应中正平和。内科各种治疗，都应在补气养血的基础上进行，才是妥当之法。另外我们认为，现代医学应激理论在术后切口愈合不良的探讨中也很有参考价值。应该说，现代医学对应激理论的重视，是现代医学从“生物医学”模式进步为“社会心理生物”医学模式的重要特征之一。应激理论 6研究了各种内外环境因素，诸如电击、中毒、创伤等外因，压力、紧张、复杂的人际关系等环境因素，以及恐惧、紧张、焦虑等心理因素等内因，刺激机体以后出现的各种非特异性全身反应。疾病本身除了其特定的损伤
8、以及相关联的反应外，很多时候都可以作为重要的心理应激原而造成机体进一步的影响和变化，很多的时候是损伤破坏。比如，应激状态，能量的代谢率会明显升高，成年人安静状态下正常每天需要消耗的能量约 2000 千卡，但是在大面积烧伤的病人，每天需要消耗的能量可高达 5000 千卡。由此例证可推知，大手术后病人的能量消耗也会非常之大。另外，应激状态下糖原分解、糖异生明显增强；肌肉组织分解增加，血液氨基酸浓度升高，机体呈负氮平衡状态。持续强烈的应激状态下，交感神经兴奋，神经系统以及内分泌系统相应发生改变，激素尤其糖皮质激素以及儿茶酚胺水平的变化，会造成免疫功能的抑制甚至紊乱。此方面的研究可以帮助理解中医学认为
9、术后和产后为什么是气血俱虚的状态。另外需要指出的是，忧思、焦虑等情绪引起的应激反应，可导致交感肾上腺髓质系的兴奋，使胃、肠道的血管收缩，血流量减少，尤其可导致胃、肠粘膜缺血而发生糜烂、溃疡甚至出血，导致胃肠道运动状态的改变也会有腹胀、腹疼、腹泻等症状出现。此种认识可与中医“忧思伤脾”、“木旺乘土”的机理相印证。在祖国医学理论中，脾胃的功能非常受重视，所以称脾胃为“后天之本”、“气血生化之源”。消化功能的正常与否，直接关系到营养成分经胃肠吸收的效率，不仅仅对于切口的愈合，对于整个身体的恢复、疾病的向愈，作用都是极其重要的。基于以上讨论，术后切口愈合不良病人的基本病机是气血亏虚。所以，补益气血应是
10、基本的调理方法，但要注意阴血不可骤生、元气不可大补。而且很多此类病人都有脾胃虚弱表现，所以亦要注意益气健脾。如果另有变证存在，则需根据祖国医学辨证论治的原则，随证变化而治。中医外治方面，可以说祖国医学外用药物在祛腐生肌方面的疗效是非常独特的，有不少行之有效的名方传世，如生肌玉红膏、生肌橡皮膏等。尤其值得一提的是，在 2008 年四川汶川大地震中，京万红软膏、橡皮生肌膏被国家卫生部、国家中医药管理局指派的中医药专家指导组认定为震伤后期伤口感染久不愈合的治疗药物 7。王海博等 8比较京万红软膏和生肌玉红膏在治疗糖尿病足中去腐生肌作用的临床效果，认为玉红膏及京万红膏在治疗糖尿病足湿性坏疽中达到去腐生
11、肌目的的时间上基本相同，但使用京万红膏可明显降低患者局部伤口的疼痛感。生肌橡皮膏的药物组成为：当归、生血余、象皮粉、生地黄、龟甲、生石膏、炉甘石等。而京万红软膏的成分就比较复杂，包括地榆、地黄、半边莲、黄柏、紫草、金银花、红花、大黄、川芎、血竭、乳香、没药等三十多种。相比之下显而易见，京万红活血解毒、消肿止痛、去腐生肌作用更强。以上这些认识，与我们在术后切口愈合不良的临床实践中得出的结论是一致的。所以在术后切口愈合不良病人，尤其有伤口红肿渗液等炎性表现时，加用京万红软膏外敷，是非常合适的。3.治疗方法3.1 内服方药组成：当归 20g 川芎 20g 阿胶 15g 熟地 10g 党参 30g 黄
12、芪 20g 山药 30g 枸杞子15g 山萸肉 15g 3.2 煎服方法：头煎加水 800ml，煎煮 30min，取汁 400ml；二煎加水 600ml，煎煮30min，取汁 300ml。两煎相混，分两次，早晚温服。3.3 加减方法：脘腹胀满、纳差、不思饮食加砂仁 15g、白豆蔻 15g、焦山楂 20g；有内热表现加金银花 20g、连翘 15g、黄芩 10g；阴虚低热表现加知母 12g、地骨皮 20g、鳖甲30g。余辨证论治、随症加减。3.4 外用药物：京万红软膏适量外敷，无菌纱布遮盖，一日一次。4.典型病例金某某，53 岁，河南省舞钢市钢铁公司职工。有乙肝病史 20 余年，因为肝损害逐步加重
13、积累，逐渐出现肝硬变腹水。2008 年 9 月，来舞阳县人民医院行脾切手术。其妹夫为医院内科主任，其妹为医院护士，因此术后即送至内科特优病房治疗、休养。术后 2 周，切口仍不愈合，但无红肿、渗血、开裂等特殊表现。经内外科常规治疗而效果不显。由其妹介绍求治于中医。初诊时症见：脉细弱，舌红，午后低热，不咳嗽咳痰，血常规无异常。纳食甚差，不思饮食，每日进食总量仅小半碗稀饭。考虑病人病机，肝病迁延日久，气血俱虚；且肝为风木之藏，脾胃为中土之司，木旺则乘土，脾胃虚弱也是必然之理。脾胃后天之本虚弱，生化乏源则气血虚弱更甚。阴血亏虚而阳亢则低热，肌肤失于充养则生新无力而刀口不能及时愈合。因此告知病人，可以在
14、补养气血的基础上，先以调理脾胃为主，饮食三五天即可如常。纳食佳则气血生化有源，生新之力充足，切口也会及时愈合。而低热则需要慢慢调理，大概 2 周可愈。因为刀口创面无红肿渗出，遂不建议中药药膏外敷。以补养气血、调理脾胃为大法，处方：当归 20g 川芎 20g 阿胶 12g 熟地 10g 党参30g 黄芪 20g 山药 30g 枸杞子 15g 山萸肉 15g 砂仁 15g 白豆蔻 15g 焦山楂 20g 木香 12g 炒莱菔子 20g 甘草 5g。三剂水煎服。二诊，病人自述服药 2 剂后即胃口大开，甚至要求妻子买猪蹄解馋。告知病人不可骤进油腻难消食物，以清淡、有营养、好消化为原则，以免重伤脾胃。以
15、生地黄易熟地黄，稍减健脾之品而加凉血退虚热药物，处方：当归 20g 川芎 20g 阿胶 12g 生地 10g 党参 30g 黄芪 20g 山药 30g 山萸肉 15g 砂仁 12g 白豆蔻 12g 焦山楂 20g 牡丹皮 12g 知母 12g 地骨皮 20g 甘草 5g。三剂水煎服。三诊，病人食饮如常，切口已明显向愈，低热亦有改善。效不更方，三剂水煎服。四诊，病人手术切口已愈合，主刀医生告知可于近日拆线。低热亦有明显改善。至六诊服药15 日时，病人诸证悉除，食饮如常而痊愈出院。5.小结综上，我们认为，术后切口愈合不良病人的基本病机是气血亏虚，且此类病人很多都有脾胃虚弱表现，所以治疗时应在辨证论
16、治原则的指导下，在补益气血的同时要注意益气健脾。外治辅以京万红软膏外敷，依此法治疗术后切口愈合不良效果是满意的。关于疗效观察方面的具体内容，参见我们另篇论文中药内服外敷治疗术后切口愈合不良 32 例，此处不赘述。欢迎同仁们就此方面问题共同探讨，粗疏之处也欢迎批评、指正。参考文献1 吴在德,吴肇汉.外科学M.第 7 版.北京:人民卫生出版社,2011:169.2 孙国绍.脊柱手术切口延迟愈合J.中国骨伤,2004,18(8):17-19.3 谭昌莲.剖宫产切口愈合不良的相关因素临床分析J.中国实用医药, 2008,3(13);66-67.4 高冬,宋军,陈可冀.中医生新理论浅探J.中国中医基础医学杂志.2012,18(2):133-134.5 严豪杰,王军,矫浩然等.中药外用促进慢性难愈性创面愈合机理研究J.吉林中医药,2012,34(2):156-157+165.6 金惠铭.病理生理学M.第 4 版.北京:人民卫生出版社,1998:102.7 京万红软膏/橡皮生肌膏,神奇的中医去腐生肌外治法J.天津人大,2009,7(1):498 王海博,朱霞,车树强.京万红膏和玉红膏在治疗糖尿病足湿性坏疽中的疗效对比J.中华中医药杂志, 2011,26(12):3017-3019.
