1、 流行性感冒 中医 临床 病例 报告 表 （ Case Report Form ） 受试者编号： 受试者姓名拼音缩写： 研究者姓名： 入组时间： 年 月 日 年 月 日 在正式填表前，请认真阅读以下填写说明 填 写 说 明 1筛选合格者填写正式临床信息采集表。 2临床信息采集表请使用黑色钢笔或签字笔用力填写，不得使用圆珠笔或铅笔。 3填写务必认真、准确、清晰、如实，不得随意涂改，如填写确有错误，修改时不得涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，并由临床调查医师在修改处签名、注明日期。例如： 24 28 王红 2017.06.12。 4受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写拼音前
2、两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每字的首字母。 例如：张月 Z H Y U 张月明 Z Y M I 上官文清 S G W Q 5. 病例编号原则：入组病例序号 ，入组病例序号是指该患者是 本单位所纳入调查的第几位患者。 例如：纳入调查的第 5 位患者 0 5 6请在各项目需要填写的 内划，如 ；所在栏目填写相应的文字或数字，不得留空。 7所有实验理化检查的检验项目必须全部完成 。 8具体用药剂量和时间不明，请注明。 流行性感冒 中医 临床 病例 报告 表 流程图 观察时间 第 1 天 第 2 天 第 3 天 第 4 天 第 5 天 第 6 天 第 7 天 第 8
3、天 第 9 天 详细病史采集 中医症状调查 实验室检查 影像学 心电图 治疗方案 医院随访 电话随访 研究者签字 诊 断 诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。 （一）临床诊断病例 出现流感临床表现，有流行性学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症 状的疾病。 （二）确定诊断病例 有流感临床表现，且具有以下一种或以上病原学检测结果阳性： 1.流感病毒核酸检测阳性（可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法）。 2.流感病毒分离培养阳性。 3.急性期 和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体 水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。 （三）出现一下情况之
4、一者为重症病例 1.持续高热 3 天 ，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 3.神志改变：反应迟钝、 嗜睡、躁动、惊厥等； 4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 5.合并肺炎； 6.原有基础疾病明显加重。 （四）出现一下情况之一者为 危重 病例 1.呼吸衰竭； 2.急性坏死性脑病； 3.脓毒性休克； 4.多脏器功能不全； 5.出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况。 研究中心编号 患者姓名拼音字母 就诊日期 第一次评估 年 月 日 第 1 天 入组选择表 纳入 标准 是 否 符合西医诊断 标准 ； 符合 中医疾病诊断标准 ； 患者自愿接受本治 疗并签署知情
5、同意书的； 依从性好，能接受治疗并配合完成临床观察者。 如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。 一、排除标准 是 否 急性上呼吸道感染 普通 感冒患者 ； 呼吸系统 疾病急性发作，没有合并流感 者； 精神疾病患者； 不愿接受本试验治疗 或复查的患 者。 如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。 研究中心编号 患者姓名拼音字母 就诊日期 第一次评 估 年 月 日 第 1 天 一般资料 性别： 男 女 出生日期：年月日 年龄： 岁 身高： cm 体重： kg 是否妊娠：否 是 妊娠时间： 周 科室： 门诊号 : 病历号： 一般情况 体温 . 呼吸 次 /分 静息心率 次 /分
6、 血压 收缩压 /舒张压 mmHg 舌： 苔： 脉象： 诊断 诊断依据： 1.临床症状 2.血象 3.血生化 4.病原学检查 5.影像学 6.其他 胸片 /胸部 CT 检查 描述 ： 确诊日期： 年月日 中医辨证分型： 轻证 1.风热犯卫型 2.热毒袭肺型 重症 1.毒热壅肺 2.毒热内陷，内闭外脱 恢复期 气阴两虚，正气未复 既往史 无 有 慢性呼吸系统疾病 心血管疾病（除外高血压） 肾病 肝病 血液病 神经系统及神经肌肉疾病 代谢及内分泌疾病 免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染） 其他 接触史 无 有 是否密切接触 是 否 发病前 1 周内是否接触过流感患者？ 是 否 不详
7、与流感患者接触时间： 年月日时 发病前 1 周内有无旅居史？ 有 无 不详 发病前 1 周内 国外旅居： 无 有， 国 地区 发病前 1 周内国内旅居： 无 有， 省 市（县） 流感发病后诊疗情况 发病时间 年月日时 发病时体温 发热持续时间 h 发病后首次就诊时间 年月日时 发病后既往治疗方案（包括药物名称、用法、开始日期及疗程） 研究中心编号 患者姓名拼音字母 就诊日期 第一次评估 年 月 日 第 1 天 临床观察表 症状 无 轻 中 重 发热 无 37.3 38.5 38.6 39.5 39.5以上 恶寒 无 微恶风 恶寒，加衣被不减 寒战 头身痛 无 轻微头 身痛，时作时止 持续头身疼
8、痛，但可忍 头身剧痛，持续难忍 肢体酸痛 无 轻微肢体酸痛 肢体酸痛 肢体酸痛，屈伸不利 肢体困倦 无 肢困，不影响工作 肢困，活动减少 肢困，不欲动 鼻塞流涕 无 轻微 通气不畅，流涕或黄涕 持续不畅，流涕量多 咽痛 无 轻微 干痛、吞咽时痛 灼痛，吞咽时剧痛 咽粘膜充血 无 轻微 明显 鲜红 眼结膜充血 无 轻微充血 中度充血 明显充血 面赤 无 面微红赤 面赤明显 面赤如妆 咳嗽 无 偶 咳 咳嗽阵作 咳嗽连声频作 咳痰黄稠 无 时咳黄痰 常咯黄稠痰 咯黄稠痰量多 咯血 无 痰中偶见少量血丝 痰中常见少量血丝 咯血量少 研究中心编号 患者姓名拼音字母 就诊日期 第一次评估 年 月 日 第
9、 1 天 气喘 无 喘息偶发 喘息明显，但不影响工作 喘息不能平卧 神志 无 嗜睡 迷蒙 昏迷 烦躁不安 或谵语 无 心烦急躁 烦躁不能自止 烦躁谵语 颈项强直 无 颌下 1 指 颌下 2 指 颌下 3 指以上 心悸 无 偶见轻微心悸 心悸阵作 心悸怔仲 恶心呕吐 无 恶心欲吐 呕吐 频繁呕吐、食入即吐 腹泻 无 每日 3 次以下 每日 4 6 次 每日 7 次以上 口渴 无 口干唇燥 口渴 口渴喜饮 溲黄 无 溲微黄 溲黄 溲黄明显 便干 无 偶有 时有 频繁 研究中心编号 患者姓名拼音字母 就诊日期 第一次评估 年 月 日 第 1 天 实验室检查 测定项目 结果 单位 与正常参考值比较 异
10、常注释 正常 异常 血象（ 年月日 ） 白细胞（ WBC） 中性粒细胞百分比（ NEU%） 淋巴细胞百分比（ LY%） 红细胞（ RBC） 血红蛋白（ HB） 血小板（ PLT） 血生化（ 年月日 ） 谷丙转氨酶（ ALT） 谷草转氨酶（ AST） 肌酸激酶（ CK） 乳酸脱氢酶（ LDH） 肌酐（ Cr） 尿素氮（ BUN） K Na CL 病原学检测（ 年月日 ） 病毒类型： 研究中心编号 患者姓名拼音字母 就诊日期 第一次评估 年 月 日 第 1 天 影像学检查 （ 年月日 ） 肺部 X 线或 CT 检查 正常 异常，请说明： 心电图检查 （ 年月日 ） 心电图 正常 异常，请说明： 治疗方案： 西药 ： 抗生素类 解热镇痛类 白 加黑 日夜百服宁 奥司他韦 其他 中药： 清开灵 感冒合剂 连花清瘟胶囊 解毒清肺饮 汤药 其他 研究者 签名： _ 日期 ： 年月
