消化内科查房记录.doc

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资源描述

1、消化内科查房记录腹痛 一 病历特点:患者,男,16 岁,以“突发上腹痛 7 小时”为主诉于 2009 年 02 月09 日车送入院。缘于入院前 7 小时无明显诱因出现上腹持续性绞痛,呈屈曲抱膝位,腹痛可减轻,无向后背部放射,无腹泻、畏冷、发热、皮肤黄、眼黄、尿黄,无排陶土色便,遂就诊晋安区医院急诊科,查消化、泌尿系 B 超示:未见明显异常,胸腹部拍片:未见明显异常,予抗感染、解痉等处理)后,腹痛无明显好转,遂转诊我院急诊,腹痛呈进行性加剧,呈屈曲抱膝位,腹痛可减轻,无向他处放射,伴呕吐胃内容物 1 次,量少,有臭味,非喷射性,无畏冷、发热,无恶心、腹泻、排黑便,无皮肤黄、眼黄、尿黄,无排陶土色

2、便,急查消化系、右下腹 B 超: 1.肝、餐后胆囊、脾及门静脉未见明显占位性改变。2.胰腺由于气体干扰,无法探及。右下腹内未见明显占位和积液。腹部立位平片:未见明显异常。血常规:WBC10.2*109/l, 胆碱酯酶 45 单位,急诊全套:未见明显异常。予“ 止痛、解痉、制酸、保胃“ 等治疗后仍无明显好转。现为求进一步诊疗,拟“ 腹痛原因待查“ 收入住院。既往3 年前因反复腹泻于外院诊断“胃肠炎”,未正规治疗,未行胃肠镜检查。入院查体:T:36.6 P:80 次/ 分 R:19 次 /分 BP:132/78mmHg,神清,全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染,心

3、肺查体无异常。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,中上腹压痛,以上腹为甚,腹稍紧张,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy 征阴性,双肾区及肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 4 次/分。入院诊断:腹痛原因待查,慢性胃肠炎。二 病例分析:陈*主治医师分析病历示:患者为年轻男性,以“突发上腹痛 7 小时”为主诉入院,查体中上腹压痛,以上腹为甚,腹稍紧张,外院及我院腹部平片+消化系 B 超均未见明显异常,故考虑腹痛原因如下:1.消化系溃疡:可表现为上腹痛,但病程一般较长,疼痛一定规律性,既往有胃肠炎病史 3 年,故考虑此病可能性大,可行胃镜检查协助诊断。2.急性胰腺炎:多饱餐

4、后或饮酒后发作,疼痛剧烈,多在左上腹或中上腹,血尿淀粉酶可升高,查淀粉酶可鉴别之,另我院 B 超示胰腺由于气体干扰,无法探及,故此病不能完全排除,注意血尿淀粉酶回报。3.上消化道穿孔:突发上腹剧痛,迅速蔓延至全腹,全腹肌紧张,呈板状腹,肝浊音界消失,腹透见膈下游离气体,与本病不符,可予排除。因为该患者为新入院病人,腹痛原因尚不明确,可待血淀粉酶、生化全套等结果回报进一步明确诊断,并复查腹部立位平片等,暂时予予禁食、抗感染、止痛、制酸、营养支持等处理。现在我们来复习一下消化科常见症状腹痛。三、疾病讲授:腹痛腹痛是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的

5、性质和程度,既受病变性质和刺激程度的影响,也受神经和心理因素的影响。由于原因较多,病机复杂,因此,必须认真了解病史,进行全面体格检查和必要的辅助检查,并联系病理生理改变,进行综合分析,才能作出正确诊断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。病因:1急性腹痛:(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂,异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症

6、:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。(6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。 (7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛:如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。 (8)全身性疾病所致的腹痛:如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。2慢性腹痛:(1)腹腔脏器慢性炎症:如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn 病等。 (2)消化道运动障碍:如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。(3)胃、十二指肠溃

7、疡。(4)腹腔脏器扭转或梗阻:如慢性胃、肠扭转,十二指肠壅滞,慢性肠梗阻。(5)脏器包膜的牵张:实质性器官因病变肿胀,导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 (6)中毒与代谓|障碍:如铅中毒、尿毒症等。 (7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多,与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。发生机制:腹痛的机制可分为三种,即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。1内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起,其疼痛特点为:疼痛部位不确切,接近腹中线;疼痛感觉模糊,多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。2躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉

8、信号,经体神经传至脊神经根,反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是:定位准确,可在腹部一侧;程度剧烈而持续;可有局部腹肌强直;腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。3牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位,即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段,引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确,疼痛剧烈,有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制,如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部,常有恶心、呕吐,为内脏性疼痛。随着疾病的发展,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维,出现牵涉痛,疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点;当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则出现躯体性疼痛,程度剧烈

9、,伴以压痛、肌紧张及反跳痛。临床表现1腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病,疼痛多在中上腹部;胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部;急性阑尾炎疼痛在右下腹McBI-rney 点;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部;膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。2腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,多为胃、十二指肠溃疡穿孑 L;中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡;上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加

10、剧多为急性胰腺炎;胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛,相当剧烈,致使病人辗转不安;阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现;持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直,提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症引起,胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。3诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史,急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史,部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关,腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者,可能是肝、脾破裂所致。4发作时间 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致,周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡,子宫内膜异位者腹痛与月经来

11、潮相关,卵泡破裂者发作在月经间期。5与体位的关系 某些体位可使腹痛加剧或减轻,有可能成为诊断的线索。如胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻,十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解,胰体癌患者仰卧位时疼痛明显,而前倾位或俯卧位时减轻,反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显,直立位时减轻。伴随症状1腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在,见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外感染性疾病。2腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。3腹痛伴休克 同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂);无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、

12、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克,应特别警惕。4腹痛伴呕吐、反酸、腹泻 提示食管、胃肠病变,呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎;伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。5腹痛伴血尿 可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。问诊要点1腹痛与年龄、性别、职业的关系 幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等;青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见;中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见;育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等;有长期铅接触史者要考虑铅中毒。2腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因,急性起病者要特别注意各

13、种急腹症的鉴别,因其涉及内、外科处理的方向,应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别,除注意病因、诱因外,应特别注意缓解因素。3腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位,对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系(表 143)对疾病的定位诊断有利。表 143 神经分布与内脏4腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关,如胃酸的刺激;绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起,临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛,三者鉴别要点如表 144。持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑 L 或严重炎症所致;隐痛或胀痛反映病变轻微,可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。5腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系,已如前述。饥饿性疼痛,进食后缓解多考虑高酸分泌性胃病,如十二指肠溃疡。6既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助,如有消化性溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔;育龄妇女有停经史要考虑宫外孕;有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎;有心血管意外史要考虑血管栓塞。

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