1、牙体缺损的修复第一节牙体缺损的修复原则因龋病、外伤、严重磨耗、楔状缺损、酸蚀、釉质发育不全等而致牙体组织有不同程度的破坏、缺损，称牙体缺损。牙体缺损如不及时治疗和修复会引起牙髓病、根尖病、牙周病及颞颌关节功能紊乱综合征，给咀嚼、发音和美观造成一定的影响。牙体缺损的修复方法有两种：即充填法和用修复体修复法。充填法适用于牙体缺损范围较小的病牙。对于牙体缺损严重的病牙，用充填法不能获得治疗效果者，必须采用修复体修复的方法来恢复牙体的形态与功能，目前常用的修复体有嵌体及各类冠，如金属冠烧瓷冠等。牙体缺损修复治疗设计时要遵循生物、机械与美观三大原则，具体操作时要综合分析与考虑，使其统一协调。（）修复的生
2、物原则修复体要达到对所修复牙及周围口腔组织的生理保健要求。1尽量保存牙体硬组织（1）制备牙体的相对轴面的哈，切向聚合为 6左右，如过分倾斜会过多磨除牙体组织并影响固位。（2） 面的磨除要按照 面的解剖形态，均匀磨除修复材料所要求的适合厚度。2保护邻近组织制备邻面时可用外罩（带有外罩的金刚砂片）保护邻近组织。3保护牙髓组织对活髓牙制备时要喷水降温，取模后做临时冠修复。4保护牙周组织（l）牙体制备时尽量不要损伤牙龈组织。（2）恢复正常的牙冠解剖外形，恢复颊舌面的生理凸度。（3）恢复正常的邻面接触点。（4）修复体边缘要密合，切忌有悬突或台阶。（5）修复体要高度抛光。（6）对牙周支持组织较弱的病例可适
3、当减少修复体的 面颊舌径宽度。（7）恢复良好的 接触关系，防止产生 干扰。5.修复体的边缘与位置通常采用的边缘形态有两种：一种为无角肩台，另一种为有角肩台。两种肩台的修复体边线均有足够的厚度，边缘位置明确，容易制作，前者常用于铸造金属全冠及金属烤瓷冠的舌侧金属边缘，而后者常用于前牙金属烤瓷冠的唇面边缘。根据修复体边缘与牙龈嵴顶的位置关系可分为龈上齐龈和龈下。以对牙周组织保健角度的评价，龈上边缘最好，龈下边缘【适应证】1唇、颊系带附丽近牙槽嵴顶且影响义齿固位。2儿童上唇系带附丽过低或肥大，影响上前牙排列。3儿童舌系带过短，伸舌呈“W“形，卷舌困难，舌腭音或卷舌音不清，手术年龄 12 岁较适宜。4
4、老年患者因牙槽嵴萎缩而致的舌系带相对附丽过高，影响下颌义齿固位者。【禁忌证】1.手术区及口腔内有明显炎症表现。2.智力发育障碍所致的发音不清者，不宜行系带修整术。3全身禁忌证参照牙拔除术。【手术方法】（一）唇、颊系带修整术l.方法之一适用于一般唇、颊系带附丽过低者。（1）注射 2利多卡因 0.51.0ml 于系带两侧。（2）提起上唇或颊部，用一把止血钳夹住系带附丽于牙槽突的基部；另一把止血钳夹住唇颊部附丽端，两把止血钳尖端相交于唇颊沟。（3）沿止血钳外侧切开并切除系带，间断缝合。2方法之 Th 适用于儿童唇系带肥大者。（1）麻醉、止血钳的使用及系带切除方法同上。（2）在两中切牙之间做一楔形切口
5、，直达腭乳头的前方，如腭乳头亦肥大，则切至其后方，切透骨膜将该组织去除。（3）唇系带处的切口按方法之一缝合。切牙之间及腭乳头的创口以碘仿纱条或丁香油氧化锌糊剂填于创口内，45 天后去除。3 方法之三 适用于系带过短而且附丽较低者。（1）绷紧系带做“Z”形切口， “Z”形的纵切口应在系带上。（2）剥离“Z“形组织瓣后，两角相互交叉缝合。（二）舌系带修整本1 用 2利多卡因 0.51.0ml 在舌系带两侧行浸润麻醉。2 用一把止血钳在舌腹部下夹住舌系带，提起止血钳使系带绷紧，用小剪刀在止血钳下方，平行于口底，由前向后剪开系带，长度剪至伸舌时其“W“形态消失，或舌尖前伸与上抬无障碍时为止。3剪开后的
6、菱形创面，采用纵形缝合。【术后处理】1 保持口腔清洁，经常漱口，可用 1亚甲蓝涂布创面预防感染。2 术后 1 周拆线，小儿如不合作可不必拆线。三、唇颊沟加深术【适应证】1凡牙槽嵴过度萎缩，下颌颏肌或颊肌附丽过高；或上颌唇颊部肌肉附丽过低，影响义齿固位者。2下颌骨切除植骨后所致牙槽嵴缺损，义齿固位困难者。3颜面部外伤所致牙槽嵴部分缺损及前庭沟瘢痕形成，无法行义齿修复者。【禁忌证】1牙槽嵴完全缺损，颌骨骨量明显不足。2、下颌颏神经、颊肌、附着的位置明显上移；上颌前鼻棘、鼻软骨。颧牙槽突基底等的明显下移者。3全身禁忌证参照牙拔除术。【术前准备】1嵌体窝洞不能有倒凹，洞壁可稍外展，但不超过 6 度。2
7、嵌体窝洞边缘要制备洞斜面，保护洞缘薄弱的釉质，增加边缘密合度， 面的洞斜面应深及釉质的全长，与洞壁呈 45 度。3如剩余牙体组织较薄弱，特别是后牙近中一 一远中嵌体，嵌体设计要覆盖整个范面，以防牙体折裂，此类嵌体称高嵌体。4嵌体窝洞的 面洞线线要离开 接触区 1mm，邻面洞缘线要离开接触点，位于自洁区。【基本步骤】以邻 嵌体为例。1 面洞型 制备用鸠尾洞型，制备洞斜面。2 邻面盒状洞型的制备 邻面盒状窝洞的颊舌轴壁与牙长轴近乎平行并略向外扩展，龈壁清晰而平。制备颊舌轴壁竖斜面及龈壁洞斜面。斜面带有 10 度倾斜角为好。3 精修完成修整洞壁及洞斜面，清除牙体组织碎屑。4取模（l）琼脂十海藻酸盐联
8、合取模， （2）硅橡胶双重取模。5试 粘固，检查其边缘是否密合，龈缘有无悬突，是否有正确的邻接关系和咬合关系。试戴合适后再做必要的抛光，如不能就位，应检查原因，切忌用暴力。粘固前先用 75乙醇消毒修复体，数分钟后吹干，并清洗窝洞，吹干、防湿，调拌稠度适当的粘合剂，均匀涂布于嵌体及窝洞内，嵌体就位后， 间放置棉卷，嘱患者咬紧，待硬固后，取出棉卷，刮除多余的粘固剂。嘱 2h 内暂不吃东西，24h 内不用嵌体咀嚼硬性食物，必要时预约复诊一次。二、铸造金属全冠【适应证】1牙冠缺损较严重，采用其他修复体难以获得足够固位力。2大面积充填的死髓牙，防止牙冠劈裂。3.重建良好的 关系。4.支持可摘义齿的卡环和
9、支托。5恢复邻面接触点，防止食物嵌塞。6作为固定义齿的固位体及牙周病矫形治疗的固定夹板。7经一般治疗难以见效的牙齿过敏症。【基本要求】1全冠 面金属的厚度在非功能尖至少为 1.0mm。 ，在功能尖至少为 1.5mm。2全冠各相对应轴壁应近乎平行， 向聚合度为 6 度。3全冠边缘的最佳选择为宽 0.5mm 的无角后台，最好位于龈上。【基本步骤】1 面磨除（l）预备深度指示沟：指示沟保证始面磨除能依照解剖外形均匀磨除足够厚度的牙体组织。（2） 面牙体组织的磨除：首先磨除 面的近中或远中一半，保留另一半作为对照，然后再磨除另一半牙体组织。（3）制备功能尖斜面：形成一宽斜面。2轴面磨除（l）预备轴面定
10、位沟：沟的深度为金刚石针头部直径的一半，其龈端恰好形成无角肩台的形状。（2）颊、舌面的磨除：用同一圆头锥形金刚石针磨除定位沟之间的牙体组织，同时在龈瑞形成0.5mm 无角肩台。（3）邻面的磨除：先选用一细针状金刚石车针置于邻面接触点以内，用上下锯拉动作沿颊舌方向慢慢通过邻面，在磨取足够的空间后，再用前面所用的圆头锥形金刚石针修整邻面，并形成深 0.5mm 的邻面无角肩台边缘。3固位沟的制备 在需要增加全冠固位力的情况下，如牙冠短小或固定桥的基牙，可以在制备体的釉面制备固位沟。4精修完成，修整预备体的边缘，形成宽 0.5mm，清晰光滑的无角肩台，并修整各线角度使之圆钝。5 取模同嵌体取模。6试合
11、、粘固同嵌体。三、锤造金属全冠【适应症】与铸造全冠相同，但对牙冠缺损过多及邻牙有较大间隙者，宜采用铸造全冠。【基本要求】基本要求与全冠相同，但有以下不同点：l锤造全冠冠壁薄，可以少磨牙， 面磨去 0.30.5mm，轴面磨去倒凹，并使牙冠的最大周径降至龈缘处。2.冠壁厚度受限制，牙体如有缺损必须先用银汞或树脂等材料修复。3经锤压成形，不能设计轴沟、针道等固位形。4颈部不能做肩台制备。5取模、试合及粘固与铸造全冠相同。四、烤瓷熔附金属全冠【适应证】1.美观要求较高者，前、后牙均可采用。2变色牙，如死髓牙、四环素牙和氟斑牙等。3.畸形牙、扭转错位牙，用以改善牙冠形态。4.根管治疗后经桩核修复的残根、
12、残冠。5既可用于单个牙体缺损的修复，也可作为固定义齿的固位体。6 牙周病矫形治疗的固定夹板。【基本要求】1金属内冠的要求（1）要恢复牙冠的正确解剖形态，无铸造缺陷。（2）有足够的厚度，烤瓷部位的金属内冠厚度至少 03mm。（3）烤瓷面的瓷粉厚度均匀，牙体缺损过多处由金属部分弥补。（4）为烤瓷面提供足够的空间，唇面至少 1.0mm，切端 152.0mm。（5）金属内冠表面形态光滑，圆钝避免深凹及锐角。（6）瓷金交接边缘应离开 接触区 152.0mm。2不透明层的要求不透明后应均匀地覆盖在金属表面。其厚度通常为 0.20.3mm，即可较好地遮盖金属底色，同时构成修复体的基础色调。3体瓷和釉瓷（l）
13、体瓷的厚度一般不小于 1.0mm。（2）厚度均匀。（3）比色尽可能正确，选择合适的瓷粉。【基本步骤】以上前牙为例。1切端磨除用圆头锥形金刚五针在切端磨出三条深度指示沟，深度为 20mm，然后磨除沟间牙体组织。2唇面磨除首先用圆头锥形金刚五针在唇面制备三条深度指示沟，指示沟依照唇面外形凸度分两个平面，龈 l3 与牙体长轴平行，切 23 顺沿唇面弧度，指示沟深度为 1315mm 。然后用平头往形金刚石针磨除指示沟间的唇面牙体组织，同时形成唇面边缘形态，边缘应制备成有角肩台式，宽约 1.0mm，位于龈下 0.751.0mm。唇面磨除至邻面接触点的唇侧。金属烤瓷冠的邻面金瓷交接边缘应离开邻面接触区。3
14、邻面及舌面磨除（l）舌面舌窝部分的磨除 磨除厚度在仅有金属的部分为 1.0mm，在有瓷面的部分要适当增加。（2）用圆头锥形金刚石针磨除邻面及舌隆突部分，车针方向与烤瓷冠就位道方向一致，在龈瑞形成 0.5mm 宽的无角肩台，边缘位于龈上。4精修完成，用细粒度金刚石针修整边缘，圆钝线角，清除无基釉。5取模、试合、粘固同嵌体。五、非金属全冠l塑料全冠塑料全冠是用塑料制成的全冠修复体。它具有颜色自然美观、制作容易、价廉等优点，曾一度被广泛应用于前牙的缺损修复，但由于塑料全冠存在耐磨性差硬度低，易老化及变色等缺点，目前已被金属烤瓷冠替代，但更多的是应用于暂时性修复。临床操作基本与金属烤瓷冠相同。2 铸瓷
15、全冠 铸瓷全冠是将一种可铸造的玻璃陶瓷体液化后采用失蜡铸造法制作，然后进行结晶化处理，并着色。铸瓷冠需要特殊的设备，价格昂贵，目前较少使用。适应证及临床操作基本与金属烤瓷冠相同。六、桩核冠【适应证】1牙冠大面积缺损，难以用其他方法修复者。2固定义齿的固位体。3前牙畸形，错位或扭转难以用桩核冠修复以改善外观。【基本要求】！桩的长度为根长的 2334，且不短于牙冠长度。2桩的直径为根管截面直径的 13。3桩的形态可适应根管形态，常为锥形。4核的形态应与牙冠保留的牙体组织共同形成外冠制备体形态。5外冠的边缘要放在根面牙体组织上。【基本步骤】1制备残留牙冠组织，然后磨除薄壁、弱尖及无基釉。2根管制备参
16、考 X 线片，了解牙根的长短，粗细及形态，深度为根长的 2334，在根尖区至少保留约 4mm。根充物以保证良好的根尖封闭，再用裂钻修整根管壁，并稍作扩大。3桩核直接法蜡型制作先在根管壁表面涂石蜡油，选择与极管粗细相应的线蜡，烤软后插入根管，用充填器加压，使密合。将铸道钉烧热后沿根管方向插入蜡内，持冷却凝固后轻轻取出，检查合格后重新插入根管内，雕塑核的蜡型，最后形成完整桩核蜡型。4蜡型铸造后，将桩核试戴合适，即粘固于根管内。按外冠预备体的要求进行修整，外冠的边缘要放在根面牙体组织上，并距离核与根面的交界线 1.5mm。随后取模，制作外冠，试合、粘固。5 桩核蜡型间接法制作（l）采用硅橡胶双重印模
17、法取得精确的根管形态及牙体组织的印模。（2）由技术室翻制工作模，并制作桩核蜡型与铸造桩核。（3）临床试桩核，粘固，修整后，再取模，送技工室。（4）外冠完成，试合，粘固。亦可由技术室将桩核及外冠一次完成，交临床试 粘固。第三节 牙体缺损修复后可能出现的问题及处理。（）疼痛1过敏性疼痛（l）修复体粘固后过敏性疼痛，加活髓牙经牙体切割后，暴露的牙本质遇冷、热刺激会出现牙本质过敏。如牙体制备时损伤。大，术后未采取保护措施，牙髓常处于充血状态。粘固时，消毒药物刺激，冠就位时机械刺激、粘固剂中游离酸刺激及粘固剂凝固时的产热等刺激，会引起患牙短时疼痛，待粘固剂充分固化后，疼痛一般可自行消失。若粘固后牙长时间
18、持续疼痛，说明牙髓由充血而发展为牙髓炎，则需做牙髓病治疗。（2）修复体使用一段时间出现的过敏性疼痛，其主要原因有：继发龋。牙龈退缩。粘固剂溶解脱落。处理方法为拆除修复体，做充填或牙够治疗后重做修复体。2自发性疼痛 修复体粘固后出现自发性疼痛，多为牙髓炎、根尖周炎或牙周炎。粘固后出现的自发性疼痛，多是由于牙体切割过多，未戴临时冠做安抚治疗，牙髓受刺激由充血变成牙髓炎，修复体戴用一段时间出现的自发性疼痛，多见于继发龋引起的牙髓炎；或由于修复前根管治疗不完善，根尖周炎复发；或咬合创伤引起的牙周炎。处理前应查清原因，然后针对起因妥善处理。3 咬合痛 修复体粘固后短期内出现咬合痛，常为创伤引起。如患者有
19、咀嚼痛伴有叩痛，发病时间不长，创伤性牙周炎不严重，通过调 ，症状会很快消失。调 时根据正中 及非正中 的早期接触仔细调整，如咬合过高调 有困难时，或是因粘固时修复体未就位者，应拆除修复体重做。在修复体戴用一段时间之后出现咬合痛，应做 X 线检查，确定是否有创伤性牙周炎，尖周炎，根管侧穿，外伤性或病理性根折等，然后再做针对病因的治疗，如调 ，牙周治疗或拆除重做和拔牙等。（二）食物嵌塞食物嵌塞是指食物嵌入或滞留在牙齿或修复体的邻接面的现象。其原因有修复体与邻牙或修复体与修复体之间无接触，或接触不良；修复体轴面外形不良，如相邻牙 外展隙过大，龈外展隙过于敞开； 面形态不良， 边缘嵴过锐，颊舌沟不明显
20、，食物排溢不畅； 平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面；邻面接触虽然良好，但修复体有悬突或龈边缘不密合；对 牙有充填或牙尖等。食物嵌塞是修复体常见的问题之一，患者可以感到胀痛不适，嵌入或滞留的食物可以直接压迫牙龈引起疼痛，滞留的食物发酵、腐败、发生口臭，分解产物和细菌代谢世产物的刺激可引起龈炎，出现疼痛，引发龋病和牙周炎。食物嵌塞的治疗应针对原因进行。属邻接不良，外展隙过大者，一般需拆除重做；属形态不良者可做磨改，然后仔细磨光。（三）龈缘炎其原因是修复体轴壁突度不良；冠边缘过长及抛光不良；食物嵌塞压迫牙龈、倾斜牙、异位牙的修复体未能恢复正常排列和外形等。治疗可局部消炎止痛，调 ，或拆除重做。
21、（四）修复体松动、脱落由于修复体固位不佳，如轴壁聚会角过大， 龈距太短，修复体不密合，冠桩过短，固位型不良，创伤恰，措力过大股力集中，测自力过大及粘固失败等。修复体一旦松动，应及早取下，仔细分析原因。如为设计、制作的原因应重做；如因创伤 所致，应调 ，抛光后重新粘固；如因粘固失败，可去除残留粘固剂，选用优质粘固材料重新粘固。（五）修复体破裂、折断、穿孔修复体在使用过程中可能会出现破裂、折断及磨损穿孔等现象。常见有下列原因1外伤 如受外力、咬硬物，以瓷修复体和前牙多见。2材料因素 如瓷的脆性较大，树脂强度较低，特别是在薄弱处。3制作因素 如局部棱角锐边，应力集中处易折断以及铸造修复体表面的砂眼等。4. 力过大 在深覆 ，咬合紧，存在创伤 时容易出现折断。5调 磨改过多 由于牙体预备不足，或患牙预备后伸长，修复体完成时已经将 面磨得过薄。6磨耗过多 如咀嚼硬物、磨牙症等。处理：前牙陶瓷全冠或金属烤瓷冠局部破裂、折断，可用氢氟酸溶液酸蚀断面 12min，冲洗吹干后，在口内添加光固化树脂恢复外形，也可在瓷层做小的固位洞形，以增加其固位。树脂全冠折断的处理可用氯仿溶胀后，添加复合树脂修理，仔细调 。大范围破损应将修复体拆下重做，对于穿孔的金属修复体原则上应重做，对于折断牙冠部分的桩冠如冠桩固位良好不易拆除，可将残留树脂牙冠预备成核，然后做核冠修复。
