1、特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种原因不明的获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增多，以及缺乏任何原因为特征。ITP 在育龄期女性发病率高于男性，其他年龄阶段男女比例无差别。ITP 根据持续时间可分为新诊断、持续性（持续时间在312 个月）及慢性（持续时间大于或等于 12 个月）。成人典型病例一般隐匿起病病，病前无明显的病毒感染或其他疾病史，病程多为慢性过程。儿童 ITP 一般为自限性，约80%的患儿在 6 个月内自发缓解。病因目前认为 ITP 是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，是由于人体产生抗血小板自身抗体导致单核巨噬系统破坏血小板过多造成血小板减
2、少，其发病原因尚不完全清楚，发病机制也未完全阐明。儿童 ITP 的发病可能与病毒感染密切相关，其中包括疱疹病毒、 EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒 B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒及肝炎病毒等。通常在感染后 221 天发病。育龄期女性慢性 ITP 发病高于男性，妊娠期容易复发，提示雌激素可能参与 ITP 的发病。临床表现一般起病隐袭，表现为散在的皮肤出血点及其他较轻的出血症状，如鼻衄、牙龈出血等。紫癜及淤斑可出现在任何部位的皮肤或黏膜，但常见于下肢及上肢远端。ITP 患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关，血小板数在 205010/L 之间轻度外伤即可引起出血，少数为自发性出血，
3、如淤斑、淤点等，血小板数小于 2010/L，有严重出血的危险，血小板数小于 1010/L，可能出现颅内出血。查体通常无脾大，少数患者可有轻度脾大，可能由于病毒感染所致。儿童急性 ITP 在发病前 13 周可有呼吸道感染史，少数发生在预防接种后。起病急，少数表现为暴发性起病，可有轻度发热、畏寒，突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑。皮肤淤点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。黏膜出血多见于鼻腔、齿龈，口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不少见，不到 1%的患儿发生颅内出血而危及生命。如患者头痛、呕吐，则要警惕颅内出血的可能。大多数患者可自行缓解，少数迁延不愈转为慢性。检查1.血常规血常规示
4、只有血小板减少而其他各系血细胞均在正常范围，部分患者由于失血导致缺铁，可伴有贫血。单纯 ITP 网织红细胞计数基本正常。2.外周血涂片需排除由于 EDTA 依赖性血小板凝聚而导致的假性血小板减少。出现破碎红细胞应除外血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。出现的巨血小板或微小血小板需考虑遗传性血小板减少症。3.骨髓涂片骨髓增生活跃，巨核细胞一般明显增多，有时正常，较为突出的改变是巨核细胞的核浆成熟不平衡，胞质中颗粒较少，产血小板巨核细胞明显减少或缺乏。4.艾滋病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（ HCV）检测对考虑 ITP 的成人患者均应进行 HIV 和 HCV 检查，HIV 及 HCV 感染引起的
5、血小板减少在临床上有时很难与原发性 ITP 患者相鉴别。5.免疫球蛋白定量多测定血清 IgG、IgA 、IgM 水平。低水平的免疫球蛋白常提示变异型免疫缺陷病或选择性 IgA 缺陷症。诊断目前 ITP 的诊断仍是临床排除性诊断。其诊断要点如下： 至少 2 次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；脾一般不大；骨髓中巨核细胞数正常或增多，伴有成熟障碍；需排除其他继发性血小板减少症。鉴别诊断由药物引起的血小板减少部分也属于免疫性，与 ITP 较难鉴别，应仔细询问服药史；先天性血小板减少性紫癜与本病相似，应调查家族史，必要时检查其他家庭成员加以区别；结缔组织病早期的表现可能仅有血小板减少，对血小板减少
6、患者应进行相关实验室检查；伴有血栓形成者注意抗心磷脂综合征，应询问流产史及检测抗磷脂抗体加以鉴别；伴有溶血性贫血者应考虑 Evans 综合征；此外尚需与脾功能亢进、血栓性微血管病、白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等疾病相鉴别。治疗ITP 的治疗应个体化。一般说来血小板计数大于 5010/L，无出血倾向者可予观察并定期检查；血小板计数介于（2050）10/L 之间，则要视患者临床表现/出血程度及风险而定；血小板小于 2010/L 者通常应予治疗。出血倾向严重的患者应卧床休息，避免外伤，避免服用影响血小板功能的药物。本病治疗的目的是控制出血症状，减少血小板的破坏，但不强调将血小板计数提高至正常，以确保患者不因出血发生危险，又不因过度治疗而引起严重不良反应。1.ITP 的初始治疗（1）糖皮质激素。（2）重度患者可使用大剂量丙种球蛋白。（3）国外可使用抗 Rh（D）免疫球蛋白。2.ITP 的二线治疗（1）可供选择的二线治疗药物包括硫唑嘌呤、环孢素 A、达那唑、长春生物碱、骁悉等。（2）脾切除术。预后儿童 ITP 属良性疾病，少数重度血小板减少患者可并发颅内出血而死亡，死亡率不到1%。成人 ITP 自发缓解者很少，约 1/3 的患者对激素及脾切除无效，这些患者常常迁延不愈，约 5%的患者可死于颅内出血。
