1、医院住院病历姓名 病区 床号 住院号 签名： 日期： 年 月 日第 1 页姓名 籍贯 河南 省 县（市） 性别 性 住址 年龄 岁 工作单位 婚姻 婚 入院日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 民族 族 病史采集日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时职业 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠过敏史 记录日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 主 诉： 不超过 20 个字现病史： .既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：出生并
2、长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。月经史：14 ，xx 岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。30287婚育史：x 岁结婚，育 x 子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。家族史：父母已故（死因具体不详） 。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。体 格 检 查体温 36.5脉搏 100 次/分呼吸 18 次/分血压 190/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，
3、慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐续 页姓名 病区 床号 住院号 第 2 页辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物
4、、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度
5、正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外 0.5cm 触及，范围 3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100 次/分，律齐，心音强度正常， A2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100 次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
6、腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy 征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 征未引出，Kernig，Brudzinski 征
7、阴性。实验室及器械检查：无。初步诊断： 1.高血压病 3 级极高危高血压性心脏病续 页姓名 病区 床号 住院号 第 3 页心功能分级记录者：续 页姓名 病区 床号 住院号 第 4 页首 次 病 程 记 录2011-00-00 00：00患者，女性，岁，以“反复头晕 10 年，再发 5 小时”为主诉入院。入院前 10 年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg，血压最高达 180/105mmHg，诊断为“高血压病” ，
8、不规则服用“尼群地平 10mg qd”等治疗。入院前 5 小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。体格检查：体温 36.5脉搏 100 次/分呼吸 18 次/分血压 190/90mmHg 发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活
9、动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无压痛。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。肋间隙正常。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩
10、擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外 0.5cm 触及，范围2.0cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100 次/分，律齐，心音强度正常，A 2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率 100 次/分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。 。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murp
11、hy 征续 页姓名 病区 床号 住院号 第 5 页阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：无。初步诊断：1.高血压病2 级极高危 高血压性心脏病 心功能分级。诊断依据：1.女性，岁；2.“反复头晕 10 年，再发 5 小时”病史。多次测血压高于正常值，血压最高达180/105mmHg，查体：心界向左下扩大。鉴别诊
12、断：1.嗜络细胞瘤 可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或 CT。2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查 17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1.完善彩超、CT、17-羟、17- 酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估；2.予以（具体药品名称）等治疗；3.饮食及运动方面应注意事项。2011.00.00 00:00今随主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳
13、嗽、咳痰。查体：BP150/90mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR80 次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。主治分析：患者为老年女性，病史年，多次血压高于 140/90mmHg，最高达 180/105mmHg，既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病，初步诊断“高血压病 3 级” ，还应排除：1.肾性高血压，有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确；2.肾动脉狭窄，有待肾动脉彩超以协助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。2011.00.00 00:00今
14、随主任查房，患者诉头晕明显改善，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP145/85mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR81 次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四续 页姓名 病区 床号 住院号 第 6 页肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。 （检查：尿常规、肾功能、电解质等） 。主任分析：检查的分析（详细） ；作明确诊断（具体） 。治疗上等处理。续 页姓名 病区 床号 住院号 第 7 页2012.08.18.9:00 出院记录患者：xxx，男，60 岁。入院日期：20
15、12.08.10.8:50 出院日期：2012.08.18.9:00住院天数：8 天。入院病情：患者以“咳嗽、阵发性胸闷 4 天。 ”入院。查：T：36.5，P：80 次/分，R：21 次/分，BP：160/95mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白。头颅无畸形，口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体不肿大。颈静脉怒张。胸廓无畸形，胸骨无压痛。双乳房对称，未触及包块。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；叩诊两肺清音；听诊呼吸音低，右肺底部可闻及细湿罗音，无哮鸣音及胸膜
16、摩擦音。心界左侧扩大，心前区无隆起；未触及明显震颤；心率：80 次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无肠型及蠕动波；触诊软，无压痛及包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音 2-3 次/分，无气过水声。无异常周围血管征。肛门无湿疹，外生殖器无畸型。脊柱无侧弯，四肢无畸形，双下肢水肿。神经系统查生理反射存在，病理征未引出。胸透：两肺纹理增粗紊乱，心影增大。入院诊断：1.急性支气管炎；2.高血压病 2 级；3.心功能 2 级。治疗经过：患者入院后完善相关检查，给予扩血管、利尿、改善心肌供血及抗感染，对症支持治疗，患者无不适，今日好转出院。出院诊断：1.冠心病 广泛前壁心肌缺血 心功能 3 级； 2.高血续 页姓名 病区 床号 住院号 第 8 页压。出院情况：患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘及夜间阵发性呼吸困难，听诊肺部无明显干湿性罗音。出院医嘱：1、服药治疗；2、监测血压。主治医师：副主任医师
