1、 疑难病辨治举隅10 级中医实验班王 小 兵110010104111疑难病辨治举隅王小兵 指导老师：冷伟 （陕西，咸阳 712042）摘要 ：本文通过对顽固性咳嗽和顽固性呃逆的辨证论治特点进行分析，以探究中医药在治疗疑难病证的共同规律。关键词 ： 疑难病；顽固性咳嗽和顽固性呃逆；辨证论治通过一段时间的跟师临床和对疾病的观察，笔者发现顽固性咳嗽和顽固性呃逆严重影响患者的生活质量，而对医者来说也较为棘手，今将跟师所学习到的经验结合一些文献资料对二者的治疗进行探讨。1、顽固性咳嗽顽固性咳嗽是指无明显肺部疾病证据，咳嗽持续超过三周者。它的发病机制尚不明确，故西医治疗效果较差，而中医药对其治疗有较好的效
2、果。高国青从文献综述的角度总结到：顽固性咳嗽多从五脏论治，但以肺脏为多，尤其注重审证求因和辨痰湿、淤血、气滞等病理因素方法的应用，还要留意结合现代医学病因论治 1。而伤寒大家刘渡舟则认为顽固性咳嗽多因湿邪内犯所致，临证喜用甘露消毒丹、三仁汤进行化裁治疗所谓的顽固性湿咳 2。蜀中名医唐步棋曾著专书以论咳嗽，他对顽固性咳嗽的辨治多遵补火助阳的观点 3。沪上名医黄文东在治疗顽固性咳嗽时也是辨明病因和存在的病理因素，多用三拗汤和止嗽散化裁，他的用药的经验是久咳必加地龙和鹅管石；如患者久咳而全身无汗者，他认为是外邪伏表致使肺气失于宣降，在治疗时加少量麻黄或桂枝以发表祛邪 4。专方或专药经验：黄吉庚应用蝉
3、蜕和白僵蚕治疗咽痒久咳 5；周汉青治疗因慢性咽炎引起的顽固性咳嗽，用浙贝母、法半夏按 2:1比例研为细末备用。临床使用每次 10g，每日 2 次，饭后温开水送服，疗程为 30 日 6；刘丽娜创养阴利咽、活血散瘀法以治疗顽固性咳嗽 7。总结：结合笔者跟师的经历来看，欲在治疗顽固性咳嗽中提高疗效，当辨清患者的体质，详细了解患者的诊疗经过，全面收集现在的症状以辨清病因、病位、病机、病理因素，然后选择合适的方药，尤其要注意合参名医名家的临证经验。举例： 患者刘某，男，23 岁。形体较胖，静而多喜。2013 年10 月患感冒后发咳嗽，已发作 2 月余，时发时止，有时咳嗽发作难以忍受，多处求医，西医诊疗方
4、法已用较多，疗效不显；中药多遵清热化痰、祛风止咳、养阴利咽、解表散寒等法，疗效较差。现症见：咳嗽，特以为苦，腹部微胀，余无不适，无汗，舍淡红苔薄黄，脉濡。诊断：咳嗽（湿咳）处方：甘露消毒丹化裁光杏仁 10g 广藿香 15g 净滑石 30 g 炙甘草 5g 石菖蒲 15g 条黄芩 10g 青连翘 10g 浙贝母 15g荆芥 10g 地龙 8g 蝉蜕 8g煎服法：3 付，每日 1 付，水煎成 400ml，每 4 小时一温服。忌辛辣、油腻食物。注意保暖，勿使汗出当风。效果：3 付毕，咳嗽大为减轻，后以六君子汤出入调理。分析：该患者形体较胖，多属多湿体质，结合刻下症状和舌脉来看，确属湿咳，故用甘露消毒
5、丹之藿香、滑石、石菖蒲、浙贝母来清热化湿，加用荆芥、地龙、蝉蜕来祛风止咳，黄芩、连翘清湿中之热。2、顽固性呃逆顽固性呃逆是指呃逆发作持续 48 小时者。在治疗顽固性呃逆方面，早在东汉时期，医圣张仲景就在伤寒杂病论中记载了呃逆的表现和治疗方药，旋覆代赭汤、三泻心汤就是其代表。然而治呃逆类疾病， 金匮要略中的橘皮竹茹汤和症因脉治的丁香柿蒂汤最为有效。近代医家李冬认为顽固性呃逆轻者可选用紫苏子、紫苏梗或重者可选用旋覆花、代赭石类重镇降逆者 8。徐景藩则认为刀豆壳性善降逆，在应用时无需辨证，常以 30g 为常规量应用 9。笔者在跟诊期间，发现陕中附院的杜晓泉、唐尚友、张华、王捷虹医师在治疗顽固性呃逆是
6、多喜用丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石。总结：在对顽固性呃逆进行辩治时，常需问清病因（有受寒、有受惊而发者） ，辨明寒热（寒可用丁香柿蒂汤，热可用橘皮竹茹汤），辨明病情轻重，相兼病证，同时还可合参李冬和徐景藩的用药经验。需要说明的一点是，情志疗法亦可治顽固性呃逆。举例：张某某，男，24 岁。呃逆已发 2 月余，呈间歇性，时有反酸，以下午为甚，无口苦，腹泄，每日 2 到 3 次，便质稀，四肢厥冷，常冷汗淋漓，纳食可，余无不适。消化道钡透示：1、慢性浅表性胃炎； 2、慢性阑尾炎。舌淡红苔黄，脉沉。（补充：该病诊治时间较长，曾用益气健脾，疏肝和胃，运脾化湿，行气导滞，甘寒清胃法效果不显，此次诊疗更换了思路
7、，效果较佳。 ）诊断：顽固性呃逆（气机不调）处方：橘皮竹茹汤合丁香柿蒂汤化裁旋覆花 20g(包煎） 刀豆壳 30g 柿蒂 10g 化橘皮 10g 淡竹茹 15g 紫苏梗 15g 川厚朴 12g 粉葛根 20g 广陈皮 12g 法半夏 10g 莲子肉 15g 炒山药 15g 煅补骨脂 20g 刺猬皮 10g 川黄连 10g 云茯苓 15g 煎服法：7 付，2 日 3 付，水煎 400ml，每 4 小时一温服。忌辛辣，油腻食物。效果：7 付毕，呃逆明显减轻，但此后呃逆和腹泻常相伴而发，在此方的基础上出入调治一月余，病情稳定。分析：该患者呃逆已久，故治疗过程也较波折，主要在于病患既有热的表现也有寒的
8、表现，较难抓住主要的方面，此次治疗以治疗热证为主，选用橘皮竹茹汤加旋覆花、刀豆壳、柿蒂、紫苏梗治疗呃逆，陈皮、法半夏、刺猬皮辽胃酸，莲子肉、炒山药、补骨脂、川黄连、茯苓固肠止泻。3、结语以上两种病证，我作为亲历者，发现它们确实很有意思，也着实考验医者的医疗水平。笔者于此只是通过对这两种病症的辩治思考以达探究中医药在治疗疑难杂症中的一些规律，尚不全面和缺乏资料的翔实，还请读者予以斧正。参考文献：1 高国青.中医药治疗顽固性咳嗽的临床研究进展J.河北中医,2006,28（7）:557-5582 刘渡舟 .刘渡舟论伤寒M .上海中医药大学出版社,2009,第一版:382-3853 唐步棋 .咳嗽之辨证论治M .陕西科学技术出版社,1982,第一版:90-1104 黄文东 .黄文东医案 M.上海人民出版社,1977,第一版:30-355 杜永岩.黄吉庚教授应用虫类药治疗咳嗽经验介绍J.新中医,2005,37（12）:196 周汉寿 .贝母散治疗慢性咽喉炎较好J .中医杂志,2004,45（7）:4917 刘丽娜 .慢性咽炎从虚从瘀论治探讨J .天津中医药,2004,21（6）:4498 李冬 .从肺胃论治胃食管反流J. 中医杂志,2005,25（3）:13-149 徐景藩.徐景藩脾胃病证治辑要M.江苏科技技术出版社,1999,第一版:180-181
