1、* * * 人 民 医 院科别：内 入 院 志 住院号：09385姓名：祁生荣 职业：农民性别：男 家庭住址：松山镇黑马圈河村年龄：35 岁 入院时间：2006 年 2 月 2 日 1：00PM民族：藏族 记录日期：2006 年 2 月 2 日籍贯：甘肃省 病史陈述者：患者本人婚姻：已婚 可靠程度：供参考 主诉：发热、咳嗽伴咯血 4 天.现病史：患者于入院前 4 天，因受凉后突然发病，出现周身酸痛，头痛，发热、恶寒，具体体温未 测，呈持续性；左 侧胸部疼痛，并向左肩部放射；咳嗽，呈阵发性刺激性呛咳，起初为黄色粘稠痰，量少，后转为痰中带血至血痰，每次量约 10ML，并伴有恶心、呕吐，吐出物为胃内
2、容物，非喷射状，量不多，食纳锐 减，精神差，遂在我院门诊就诊，拍胸片后以“ 肺炎” 给予静脉 输液治疗 （具体用药及剂量不详 ）1 天，效欠佳， 热退，但咯血渐频、气急，门诊以 “双肺肺炎”收住入院。患者自发病以来，无晕厥、昏迷，无返酸，呃逆，无腹痛、腹泻，无血尿及尿频、尿急、尿痛。 既往史：一年半前患“肺 结核” 在县结防所就 诊，服抗结核药一年（具体用药不详）后治愈。无手术外伤史，无传染病及性病接触史，无长期服药史及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，否认到过疫区及地方病区域，生活规律，无其他特殊不良生活习惯。家族史：父母健在，家族中无遗传病史，无传染病，无肿瘤病史，
3、兄弟姐妹体健。体 格 检 查T37.2 P76 次/分 R24 次/分 BP100/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，急性面容，主动体位，步入病房，查体合作，对答切 题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸性，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形如常，双侧 鼻腔通气良好，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔无溃疡，牙龈无肿胀、溢脓及出血，咽部充血，扁桃体无肿大；颈病 历 续 页 门诊号数： 姓名：祁生荣 性别：男 年龄：35
4、 岁 第 34 病室 住院号数：09385软，气管居中，甲状腺无肿大， 颈静脉无怒张，颈无抵抗。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺下野语颤增强，叩呈浊音，双肺呼吸音粗，均可闻及粗、中湿性罗音，以右下肺为甚。心前区无隆起，心界无扩大，心率 76 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进 2 次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱及四肢无畸形，四肢活动自如，肌力正常。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。病历摘要患者祁生荣， 男， 35 岁，藏族，系天祝县松山镇黑马圈河村人。主因“ 发热、咳嗽
5、伴咯血 4 天”于 2006 年 2 月 2 日 1：00PM 门诊以“双肺肺炎” 收住入院。受凉后突然发病，门诊拍胸片示 “肺炎”。入院查体：T37.2 ，P96 次/分 ，R40 次/分 ，BP130/90mmHg。神志清， 精神差，急性面容，咽部充血。右肺下野语颤增强，叩呈浊音，双肺呼吸音粗，均可闻及粗、中湿性罗音，以右下肺为甚。初步诊断：肺炎医师签名：病 历 续 页 门诊号数：姓名：祁生荣 性别：男 年龄：1.5 岁 第 20 床 住院号数：09385首次病程记录2006. 2.22PM患者祁生荣，男性，35 岁，藏族 ,系天祝县松山镇黑马圈河村。主因“ 发热、咳嗽伴喘息 5 天,加重
6、 1 天”于 2006 年 2 月 2 日 1：00PM 门诊以“ 双肺肺炎 ”收住入院。 患者于入院前 4 天，因受凉后突然发病，出现周身酸痛，头痛，发热、 恶寒，具体体温未 测，呈持续性；左侧胸部疼痛，并向左肩部放射；咳嗽，呈阵发性刺激性呛咳，起初为黄色粘稠痰，量少，后转为痰中 带血至血痰，每次量 约 10ML，并伴有恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射状，量不多，食纳锐减，精神差，遂在我院门诊就诊，拍胸片后以“肺炎”给予静脉输液治疗（具体用药及剂量不详）1 天，效欠佳， 热退，但咯血 渐频、气急， 门诊以“ 双肺肺炎”收住入院。患者自发病以来，无晕厥、昏迷，无返酸，呃逆，无腹痛、腹泻，无
7、血尿及尿频、尿急、尿痛。 一年半前患“ 肺结核” 在 县结防所就诊，服抗 结核药一年（具体用药不详）后治愈。入院体查: T37.2, P76 次/分, R24 次/分 ,BP100/80mmHg 。发育正常，营养中等，神志清，精神差，急性面容，主动体位，步入病房，查 体合作， 对 答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸性，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓无畸形，外耳道通 畅 ，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形如常，双 侧鼻腔通气良好，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔无溃疡，牙龈
8、无肿胀、溢脓及出血，咽部充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大， 颈静脉无怒张 ，颈无抵抗。胸廓对称无畸形，双侧 呼吸动度一致，右肺下野语颤增强，叩呈浊音，双肺呼吸音粗，均可闻 及粗、中湿性罗音，以右下肺 为甚。心前区无隆起，心界无扩大，心率 76 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见肠 型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进 2 次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱及四肢无畸形，四肢活动自如，肌力正常。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：肺炎医师：诊断依据：1. 患者男性，35 岁；2. 受凉后突然发病；
9、病 历 续 页 门诊号数：姓名：祁生荣性别：男 年龄：35 第 34 住院号数：093853.临床表现为头痛、周身酸痛、发热、 恶寒、咳嗽、咯血、胸痛。4.拍胸片示：双肺肺炎。鉴别诊断：1、过敏性鼻炎：临床上很像“伤风”所不同的是起病急、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温变有关，有时异常气味可引起发作，数分钟至 1-2 小时后痊愈。检查鼻黏膜 苍白、水肿鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。2、流行性感冒：常有明显的流行。起病急，全身症状较重，发热、全身酸痛、结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。3、急性传染病前驱症状：如麻疹、骨髓灰质炎、脑膜炎等患病初期有上呼吸道感染的症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以 资鉴别。诊疗计划：1、诊断计划：查血、尿、粪常规查肝功、肾功电解质、心电图X 线胸。2、治疗计划抗炎、对症治疗。随病情变化调整医嘱。医师签名：
