病史采集.doc

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1、 病史采集张博士万能公式(一) 现病史1.根据主诉(主要症状时间)及相关鉴别问诊病因、诱因 1 分主要症状的特点主诉 2 分伴随症状 2 分全身状态,即发病后一般状态 2 分2.诊疗经过是否到医院看过?作过哪些检查?1 分服用过何种药物?效果如何?1 分(二)相关病史1.其他有关病史 1.5 分2.药物过敏史、手术史(一定要提及!)1.5 分黑体字为必写内容,临场只需适当发挥即得满分。第二日:八、病例分析张博士万能公式回答病例分析类题目,正确诊断是答题的关键,即使在不会的情况下也可以写出病例分析, 。(一)诊断(注意关键词,根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键)1 完整有序。如

2、梗阻性黄疸待查;胆道肿瘤,胆道结石待除外2 常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛,急性阑尾炎有转移性右下腹痛等3 诊断规范。如高血压病期(2 级,中危组)(二)诊断依据1 将题中信息转换为答案2 按 1)一般资料(包括年龄、性别、职业等 )2)症状、 3)体征、4)辅助检查以及既往相关病史的顺序列出3 一个诊断写完相应依据后,再写另一个诊断及其依据(三)鉴别诊断(本系统,相关系统)1 要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病,包括已能排除和还不能完全排除的病变,一般要 34 种2 简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查(一般+特殊检查)1 目的是进一步明确诊断,

3、所以一定要围绕诊断进行。心肌梗死可进一步做 24h 动态心电图、动态监测血清心肌酶等2 为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎,可进一步行药物敏感试验等(五)治疗1 治疗原则:病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等(吸氧,对症治疗适用所有题目)2 有主有次3 莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目以上为必写内容,临场只需适当发挥即得满分。九、疾病诊断张博士关键词公式(一)慢性阻塞性肺疾病(新加内容)老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音= 肺气肿老年患者+咳、痰、喘+ 桶状胸+ 过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病(二)肺炎青壮年受凉高热湿

4、啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿咳、喘呼吸困难体征(鼻翼扇动三凹征)=支气管肺炎发绀鼻扇征(+)、三凹征 (+)+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音+呼吸快、心率快=左心衰肝大双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼= 支原体肺炎(三)支气管哮喘(新加内容)青少年+过敏性鼻炎+ 发作性喘憋+ 满肺哮鸣音=支气管哮喘(四)肺癌(新加内容,助理不考 )中老年人+吸烟史+ 刺激性咳嗽(or 痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌(五)呼吸衰竭(新加内容,助理不考)老年患者+ 慢性呼吸系统病史紫绀+血气=呼吸衰竭PaO250mmHg型呼衰 pH7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍= 肺性脑病(六)结

5、核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核(新加内容)低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转= 肺结核胸廓膨隆+气管偏+ 语颤减弱+ 叩浊+呼吸音减弱+心界移位+ 心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大胸腔积液心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征:颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+ 心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝= 缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏= 泌尿系结核膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛(七

6、)胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音= 肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿(or 握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+ 肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)(八)高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层危险因素和病史1 级 S BP140-159 或 DBP90-992 级 SBP160-179 或 DBP100-1093 级 SBP180 或 DBP110:无其他危害因低危中危高危:1-2 个危险因素中危中危极高危:3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危:并存临床情况极高危极高危极高危劳力性呼吸困难+

7、夜间憋醒+不能平卧= 左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全(九)心律失常(新加内容,助理不考)青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG (QRS 波室上型 +未见明显 P 波)=阵发性室上速(十)冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛30 分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST 段弓背抬高=心梗V1V6 广泛前壁心梗,V1V3 前间壁心梗,V3 V5 局限前壁心梗、AVF 下壁心梗中老年患者+吸烟史+ 胸痛 35 分钟+ 服用硝酸甘油缓解+ST 段水平下移=心绞痛(十一)心力衰竭(新加内容)高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰水肿(

8、踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰(十二)心脏瓣膜病(新加内容)主要瓣膜杂音出现时期 开关瓣杂音性质 二狭舒张期开隆隆样 二闭收缩期关吹风样 主狭收缩期 开 喷射样主闭舒张期 关叹气样 例如:胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全(十三)休克(新加内容)出血+P、Bp+ 四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P100 次/分+R20 次/分+Bp90/70mmHg+脉压20mmHg=休克早期青年+上感染症状+ 急性左心衰+ 心大=心肌炎 P、Bp+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征= 心源性休克第十六日:(十四)胃食管反流病(新加内容,助理不考)反酸+胸骨后烧灼感+ 胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎(十五)胃炎(新加内容)饮食不洁或刺激物腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎第十七期日:(十六)消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡(十七)溃疡性结肠炎(新加内容,助理不考)脓血便+消瘦+ 结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”=溃结第十八日:(十八)肛门、直肠良性病变(新加内容)肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔(十九)肝硬化(新加内容)中年患者+乙肝病史+ 蜘蛛痣+ 脾大+移动性浊音阳性= 肝硬化

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