1、痛风护理常规（一） 概述痛风( gout)是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症( hyperuricemia)和尿酸盐结晶 沉 积 所 致 的 特 征 性 急 性 关 节 炎 、 痛 风石 形 成 、 痛 风 石 性 慢 性 关 节 炎 ， 并 可 发 生 尿 酸 盐 肾 病 、 尿 酸 性 尿 路 结 石 等 ， 严 重 者 可出 现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。（二）护理评估1. 健康史痛风最重要的生化基础是高尿酸血症，临床上可分为原发性及继发性高尿酸血症。原发性痛风多有遗传性，但临床有痛风
2、家族史者仅占 10%20%。继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少等。2. 身体状况急性痛风性关节炎发病前没有任何先兆。轻度外伤，暴食高嘌呤食物或过度饮酒、手术、疲劳、情绪紧张、内科急症(如感染、血管阻塞) 均可诱发痛风急性发作。常在夜间发作的急性单大节或多关节疼痛通常是首发症状。疼痛进行性加重，呈剧痛。开始几次发作通常只累及一个关节，一般只持续数日，但后来则可同时或相继影响多个关节，若未经治疗可持续数周。最后局部症和体征消退，关节功能恢复。3. 相关检查（1）化验室检查 血尿酸增高，但少数患者在急性痛风发作时可正常。（2）心电图 无特异性改变（3）显微镜检查及痛风石活检或穿刺检
3、查中含有尿酸盐结晶（4）X 线胸片 不对称关节内肿胀，无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（5）CT&MRI 灰度不等的斑点状痛风石影像4. 社会心理状况痛风患者往往由于病痛及运动受限而表现出焦虑不安、急躁易怒、烦闷失眠等情况，医护人员及家属应针对性地进行心理疏导，关心体贴患者，态度和蔼，语言亲切，动作柔缓。（三）护理观察要点1.观察 累及的足关节、躁关节、膝关节、腕关节、掌指关节和近端指问关节等，有无红、肿、热、痛。有无大小不等、形态不规则的结节样隆起，皮下隐约是否可见黄白色的物质沉积。有无全身表现包括发热、心悸、寒战及白细胞增多。有无关节畸形，关节活动受限。增大的痛风石有无排出白垩样尿酸盐结晶碎块等2.
4、监测血尿酸长期控制在5分 钟 )。 静 脉 给 药 起 效 迅 速无 胃 肠 道 反 应 ， 单 一 剂 量 不 超 过 2mg， 24小 时 总 量 4mg。 需 要 指 出 的 是 ， 秋 水 仙 碱 治 疗剂 量 与 中 毒 剂 量 十 分 接 近 ， 除 胃 肠 道 反 应 外 ， 可 有 白 细 胞 减 少 、 再 生 障 碍 性 贫 血 、 肝 细胞 损 害 、 脱 发 等 ， 有 肝 肾 功 能 不 全 者 慎 用 。(2)非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDs)： 通 常 开 始 使 用 足 量 ， 症 状 缓 解 后 减 量 。 最 常 见 的 副 作 用 是胃 肠 道 症
5、状 ， 也 可 能 加 重 肾 功 能 不 全 ， 影 响 血 小 板 功 能 等 。 活 动 性 消 化 道 溃 疡 者 禁 用(参 考 类 风 湿 关 节 炎 用 药 )。(3)糖 皮 质 激 素 ： 通 常 用 于 秋 水 仙 碱 和 非 甾 体 抗 炎 药 无 效 或 不 能 耐 受 者 。 ACTH 25U 静脉 点 滴 或 40 80U 肌 内 注 射 ， 必 要 时 可 重 复 ； 或 口 服 泼 尼 松 每 日 20 30mg， 3 4天 后逐 渐 减 量 停 服 。(4)间 歇 期 和 慢 性 期 的 治 疗 ： 旨 在 控 制 血 尿 酸 在 正 常 水 平 。 降 尿 酸
6、 药 物 分 为 两 类 ， 一 类是 促 尿 酸 排 泄 药 ， 另 一 类 是 抑 制 尿 酸 生 成 药 ， 二 者 均 有 肯 定 的 疗 效 。 为 防 止 用 药 后 血 尿酸 迅 速 降 低 诱 发 急 性 关 节 炎 ， 应 从 小 剂 量 开 始 ， 逐 渐 加 至 治 疗 量 ， 生 效 后 改 为 维持 量 ， 长 期 服 用 ， 使 血 尿 酸 维 持 在 327/ moI L(5 5mg d1)以 下 。 此 外 为 防 止 急 性发 作 ， 也 可 在 开 始 使 用 降 尿 酸 药 物 的 同 时 ， 预 防 性 服 用 秋 水 仙 碱 0 5mg， 每 日 1
7、2次 ， 或 使 用 非 甾 体 抗 炎 药 。 单 用 一 类 药 物 效 果 不 好 、 血 尿 酸 535 mol L(9 0mg d)、 痛 风 石 大 量 形 成 者 可 两 类 降 尿 酸 药 物 合 用 。1)促 尿 酸 排 泄 药 ： 抑 制 近 端 肾 小 管 对 尿 酸 的 重 吸 收 ， 以 利 尿 酸 排 泄 。 由 于 大 多 数 痛 风患 者 属 于 尿 酸 排 泄 减 少 型 ， 因 此 ， 适 用 于 肾 功 能 正 常 或 轻 度 异 常 (内 生 肌 酐 清 除 率 30ml min 时 无 效 )、 无 尿 路 结 石 及 尿 酸 盐 肾 病 患 者 可
8、选 用 下 列 排 尿 酸 药 ， 但 用 药 期间 服 用 碱 性 药 物 ， 如 碳 酸 氢 钠 1 2g， 每 日 3次 ； 或 碱 性 合 剂 10ml， 每 日 3次 ， 使 尿 pH保 持 在 6 5左 右 ， 并 嘱 大 量 饮 水 ， 增 加 尿 量 。 如 尿 液 过 碱 ， 可 形 成 钙 质 结 石 。A 丙 磺 舒 (probenecid)： 0 25g， 每 日 2次 ， 渐 增 至 0 5g， 每 日 3次 。 一 日 最 大 剂量 2g 。 主 要 副 作 用 包 括 胃 肠 道 反 应 、 皮 疹 、 过 敏 反 应 、 骨 髓 抑 制 等 。 对 磺 胺 过
9、敏 者 禁用 。B 磺 吡 酮 (sulfinpyrazone)： 50mg， 每 日 2次 ， 渐 增 至 100mg， 每 日 3次 ， 一 日 最 大剂 量 600mg。 主 要 副 作 用 包 括 胃 肠 道 反 应 ， 皮 疹 、 骨 髓 抑 制 等 ， 偶 见 肾 毒 性 反 应 。 本 药有 轻 度 水 钠 潴 留 作 用 对 慢 性 心 功 能 不 全 者 慎 用 。C 苯 溴 马 隆 (benzbromarone)： 是 一 新 型 促 尿 酸 排 泄 药 。 50mg， 每 日 一 次 ， 渐 增 至100mg， 每 日 一 次 。 主 要 副 作 用 包 括 胃 肠 道
10、反 应 如 腹 泻 ， 偶 见 皮 疹 、 过 敏 性 结 膜 炎 及 粒细 减 少 等 。2)抑 制 尿 酸 生 成 药 ： 抑 制 黄 嘌 呤 氧 化 酶 ， 阻 断 黄 嘌 呤 转 化 为 尿 酸 ， 减 少 尿 酸 生 成 。 用于 尿 酸 产 生 过 多 型 的 高 尿 酸 血 症 ， 或 不 宜 使 用 促 尿 酸 排 泄 药 者 ， 也 可 用 于 继 发 性 痛 风 。目 前 此 类 药 物 只 有 别 嘌 醇 一 种 。 别 嘌 醇 (allopurino1)： 100mg， 每 日 一 次 ， 渐 增 至100 200mg， 每 日 3次 。 300mg 以 内 可 每 日
11、 一 次 ， 超 过 300mg 分 次 口 服 。 一 日 最 大 剂 量800mg。 主 要 副 作 用 包 括 胃 肠 道 反 应 、 皮 疹 、 药 物 热 、 骨 髓 抑 制 、 肝 肾 功 能 损 害 等 ， 偶有 严 重 的 毒 性 反 应 。 对 于 肾 功 能 不 全 者 ， 应 减 量 使 用 。 应 定 期 检 查 肝 肾 功 能 、 血 尿 常 规等 。(5)肾 脏 病 变 的 治 疗 ： 除 积 极 控 制 血 尿 酸 水 平 外 ， 碱 化 尿 液 ， 多 饮 多 尿 ， 十 分 重 要 。 对于 痛 风 性 肾 病 ， 在 使 用 利 尿 剂 时 应 避 免 使
12、用 影 响 尿 酸 排 泄 的 噻 嗪 类 利 尿 剂 、 呋 塞 米 、 依他 尼 酸 等 ， 可 选 择 螺 内 酯 (安 体 舒 通 )等 。 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 乙 酰 唑 胺 (acetazolamide)兼 有 利 尿 和 碱 化 尿 液 作 用 ， 亦 可 选 用 。 降 压 可 用 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ， 避 免 使 用 减少 肾 脏 血 流 量 的 受 体 阻 滞 剂 和 钙 拮 抗 剂 ； 其 他 治 疗 同 各 种 原 因 引 起 的 慢 性 肾 损 害 。对 于 尿 酸 性 尿 路 结 石 ， 大 部 分 可 溶 解 、 自 行 排 出
13、， 体 积 大 且 固 定 者 可 体 外 碎 石 或 手 术 治疗 。 对 于 急 性 尿 酸 性 肾 病 ， 除 使 用 别 嘌 醇 积 极 降 低 血 尿 酸 外 ， 应 按 急 性 肾 功 能 衰 竭 进 行处 理 。 对 于 慢 性 肾 功 能 不 全 可 行 透 析 治 疗 ， 必 要 时 可 做 肾 移 植 。(6)无 症 状 高 尿 酸 血 症 的 治 疗 ： 对 于 血 尿 酸 水 平 在 535 mol L(9 0mg d1)以 下 ，无 痛 风 家 族 史 者 一 般 无 需 用 药 治 疗 ， 但 应 控 制 饮 食 ， 避 免 诱 因 ， 并 密 切 随 访 。 反
14、之 应 使用 降 尿 酸 药 物 。 如 果 伴 发 高 血 压 病 、 糖 尿 病 、 高 血 脂 症 、 心 脑 血 管 病 等 ， 应 在 治 疗伴 发 病 的 同 时 ， 适 当 降 低 血 尿 酸 。（六）健康指导如 能 及 早 诊 断 ， 遵 循 医 嘱 ， 大 多 数 患 者 如 同 正 常 人 一 样 饮 食 起 居 、 工 作 生 活 。 慢 性 期 患者 经 过 治 疗 ， 痛 风 石 可 能 缩 小 或 溶 解 ， 关 节 功 能 可 以 改 善 ， 肾 功 能 障 碍 也 可 以 改 善 。 30岁 以 前 出 现 初 发 症 状 的 患 者 ， 预 示 病 情 严 重
15、 。 发 生 尿 酸 性 或 混 合 性 尿 路 结 石 者 可 并 发 尿路 梗 阻 和 感 染 。 尿 酸 盐 肾 病 主 要 表 现 为 肾 小 管 间 质 病 变 ， 也 可 影 响 肾 功 能 。 伴 发 高 血 压 、糖 尿 病 或 其 他 肾 病 者 ， 如 未 经 治 疗 可 进 一 步 导 致 尿 酸 盐 排 泄 障 碍 ， 这 不 仅 能 加 速 关 节 内的 病 理 进 程 ， 同 时 也 使 肾 功 能 进 一 步 恶 化 而 危 及 生 命 。 目 前 尚 不 能 根 治 ， 需 维 持 治 疗 。高 尿 酸 血 症 发 展 成 尿 毒 症 时 ， 其 死 亡 率 约
16、 为 25 。 易 伴 发 心 脑 疾 病 ， 其 死 亡 率 约 占70%。1.营养 饮食上应做到三多三少：多饮水，少喝汤.多吃碱性食物，少吃酸性食物.多吃蔬菜，少吃饭多吃菜。（1）避免高漂呤食物 第一类为含嘌呤高的食物，在痛风的急性期及缓解期均禁用，如肝、肾、心、脑、胰等动物内脏，海鲜，沙丁鱼、牡蛎、肉馅、肉汤、鲭鱼、酵母等；第二类为含中等量嘌呤食物。在痛风急性期禁用，缓解期每天可用 6090 g，如豆类、粗粮及除第一类食物以外的肉类、菠菜、芦笋、菇类；第三类食物为含嘌呤很少的食物，每 100 g食物中含嘌呤 50 mg。在急慢期均可应用，如精白面粉及其制品、乳类、蛋类、水果类。（2）供给
17、充足的维生素和素食为主的碱性食物果类。 如新鲜蔬菜、水果、牛奶、硬果、海藻等，既能促进尿酸的排泄，又能供给维生素 B、C 和无机盐。（3）限制蛋白质及脂肪摄人。 用蛋奶补充蛋白质。肉，鱼，等荤食不可过食。急性期08 gd kg，缓解期 10 gdkg，肾功能不全者，每日蛋白质的摄人量应酌减。每日摄人脂肪含量 3040 g。尽量蒸，煮，炖，卤，少油方式，减少动物油摄入（4）水的摄入： 鼓励患者多饮水，以白开水和淡茶水为宜，纯净水和矿物质水均不是理想用水。每日饮水 2 000 ml 以上，以增加尿酸排泄，预防尿酸肾结石。为防止尿液浓缩，夜间亦应补充水分，但痛风合并肾损害现出少尿、水肿时，应量出为人
18、，并准确记录出入液量。 （5）避免饮酒及酒精饮料：啤酒、黄酒。（6）限盐 痛风者每日盐摄入量应限制在 2 克-5 克以内。 （7）控制总热能，避免肥胖： 肥胖会导致酮体生成过多。但减轻体重时应循序渐进，切忌急功近利。2.活动 勿着凉、过劳、紧张，穿鞋要松紧适度舒适，勿扭伤关节，防止关节损伤，一般不主张痛风病人参加跑步等强度较大的体育锻炼或进行长途步行旅游。预防感染3.用药指导 治疗痛风的药物一般要长期服用，不同个体对同一药物的疗效及副作用有相当大的差别。如别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。最常见的是剥脱性皮炎。苯溴马隆的不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害。秋水仙碱可能对肾脏有一定的毒副作用，尤其肾功能不全患者更易出现。常见的副作用有腹泻，罕见而严重的副作用有骨髓抑制、肝坏死、DIC 等，一旦出现需立即停药。4.复查 定期复查肝、肾功能及血尿酸等指标
