神经内镜三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水的临床经验.doc

1、神 经 内 镜 三 脑 室 底 造 瘘 术 治 疗 梗 阻 性 脑 积 水 的 临 床 经 验 （ 附34 例 报 告 ）颜世清 靳峰 陈德勤 邵彤 张军臣 郭强 张浩 孔令胜济宁医学院附属医院神经外科 272100（ 颜世清 济宁市中区古槐路 79号 ）摘 要 目 的 ： 介 绍 神 经 内 镜 下 三 脑 室 底 造 瘘 手 术 治 疗 梗 阻 性 脑 积 水 34 例 患 者的 临 床 经 验 。 方 法 ； 采 用 德 国 齐 柏 林 硬 质 神 经 内 镜 对 34 例 患 者 行 第 三 脑 室 底造 瘘 术 ， 内 镜 经 右 侧 脑 室 额 角 入 路 ， 经 室 间 孔 进

2、 入 第 三 脑 室 ， 在 双 侧 乳 头 体前 方 三 脑 室 底 用 双 极 电 凝 及 扩 张 球 囊 导 管 造 瘘 。 结 果 ： 全 部 手 术 过 程 顺 利 ，30 例 临 床 症 状 改 善 明 显 ， 特 别 是 10 例 急 性 梗 阻 性 脑 积 水 昏 迷 患 病 人 ， 手 术 后1-4 天 内 脑 室 形 态 明 显 缩 小 部 分 恢 复 正 常 。 2 例 无 效 其 中 早 期 无 效 者 年 令 分 别为 1 岁 ， 及 时 行 脑 室 -腹 腔 分 流 ， 另 外 1 例 8 年 后 出 现 瘘 口 闭 塞 病 人 昏 迷 改做 VP 分 流 。 结

3、论 ： 应 用 神 经 内 镜 治 疗 梗 阻 性 脑 积 水 是 安 全 有 效 的 微 创 方 法 ，特 别 对 以 前 进 行 脑 室 腹 腔 分 流 术 后 分 流 管 故 障 后 急 性 梗 阻 性 脑 积 手 术 效 果 更理 想 。 小 于 2 岁 的 患 儿 手 术 选 择 要 慎 重 ， 肿 瘤 性 梗 阻 患 者 成 功 率 高 。关键词 梗阻性脑积水 神经内镜 三脑室造瘘术Neuroendoscopic third ventriculostomy treatment of occlusive hydrocephalus 2005年 6月 2014年 2月 ， 我 们 采

4、用 神 经 内 镜 下 第 三 脑 室 底 造 瘘术 治 疗 34例 梗 阻 性 脑 积 水 ， 取 得 了 较 好 的 疗 效 。 现 报 告 如 下 。1 资 料 与 方 法1.1 临 床 资 料 本 组 男 24 例 ， 女 10 例 ； 年 龄 3 个 月 68 岁 。 病 因 ：中 脑 出 血 后 急 性 梗 阻 型 脑 积 水 2 例 ； 原 发 性 导 水 管 狭 窄 20 例 ； 松 果体 肿 瘤 、 三 脑 室 后 部 肿 瘤 致 导 水 管 堵 塞 7 例 ； Dandy-walker 畸 形 并脑 积 水 1 例 ， 小 脑 扁 桃 体 下 疝 畸 形 合 并 脑 积 水

5、 2 例 ， 丘 脑 囊 肿 1 例 ，三 脑 室 囊 肿 1 例 。 其 中 7 例 因 脑 室 -腹 腔 分 流 术 后 分 流 管 堵 塞 患 者 主要 表 现 为 分 流 装 置 故 障 后 昏 迷 ； CT 及 MRI 检 查 ， 证 实 为 梗 阻 性 脑积 水 并 确 定 有 三 脑 室 底 部 扩 张 ， 室 间 孔 的 明 显 扩 大 ， 基 底 池 无 闭 塞 。1.2 手 术 方 法 手 术 均 在 全 麻 下 进 行 ， 做 冠 状 缝 前 1 厘 米 中 线 旁 开 2厘 米 处 头 皮 直 切 口 或 小 皮 瓣 （ 小 儿 切 口 为 小 蹄 型 皮 瓣 ） ，

6、颅 骨 钻 孔 并扩 大 ， 悬 吊 硬 膜 止 血 ， “+”字 切 开 硬 膜 ， 电 凝 皮 层 表 面 血 管 。 将Zeppelin 神 经 内 镜 镜 鞘 循 常 规 脑 室 穿 刺 方 向 插 入 右 侧 侧 脑 室 ， 导 入 内镜 ， 内 镜 通 过 扩 大 的 室 间 孔 进 入 第 三 脑 室 内 ， 于 第 三 脑 室 底 部 双 侧 乳 头 体前 方 透 明 区 ， 先 以 双 极 电 凝 头 端 穿 过 三 脑 室 底 ， 然 后 用 2-3F 球 囊 导管 将 瘘 孔 扩 大 ， 直 至 瘘 口 直 径 超 过 5mm， 见 瘘 口 边 缘 膜 漂 浮 明 显 ，

7、 经瘘 口 见 基 底 动 脉 ， 同 时 将 liliequest 膜 打 开 ， 然 后 内 镜 退 到 侧 脑 室 内 ，观 察 分 流 管 堵 塞 情 况 ， 分 流 管 多 数 被 脉 络 丛 缠 绕 不 能 强 行 拔 出 ， 缓 慢 退 出内 镜 ， 严 密 修 补 修 硬 脑 膜 。 对 急 性 梗 阻 性 脑 积 水 病 人 预 留 脑 室 外 引 流 管 ，防 止 脑 脊 液 不 能 吸 收 手 术 无 效 的 情 况 下 及 时 行 体 外 引 流 。2 结 果本 组 手 术 中 出 血 者 2 例 ， 经 冲 洗 后 停 止 。 术 后 1 3d 发 热 13 例 ，5

8、-7 天 发 热 4 例 。 手 术 后 1-3 天 内 均 行 腰 椎 穿 刺 放 出 脑 脊 液 并 侧 压 力 ，脑 脊 液 细 胞 数 升 高 者 仅 3 例 。 3-4 天 内 全 部 行 头 颅 CT 或 MRI 检 查 。1 例 合 并 空 蝶 鞍 患 者 ， 鞍 底 及 筛 板 骨 质 变 薄 。 手 术 第 2 天 腰 穿 测 压 力为 2.5kpa， 第 4 天 出 现 自 发 性 脑 脊 液 鼻 漏 ， 经 保 守 治 疗 脑 脊 液 压 力 逐 渐恢 复 ， 脑 脊 液 漏 停 止 。术 后 随 访 8 年 1 个 月 ， 31 例 疗 效 满 意 (1)： 其 中 优

9、 （ 颅 内 压 正 常 ，影 像 学 检 查 显 示 脑 室 缩 小 ） 23 例 ， 良 （ 颅 内 压 正 常 ， 头 围 增 长 正 常 ，影 像 学 检 查 显 示 脑 室 无 明 显 缩 小 ） 7 例 。 2 例 无 效 （ 颅 压 高 ， 影 像 学检 查 显 示 脑 室 继 续 扩 大 ） ， 1 个 月 内 改 行 脑 室 -腹 腔 分 流 术 1 例 ， 8 年后 分 流 1 例 ， 手 术 后 死 亡 1 例 （ 原 因 不 明 ） ，3 讨 论自 上 个 世 纪 90 年 代 开 始 ， 神 经 内 镜 成 为 微 侵 袭 神 经 外 科 的 重 要 工 具 ，成 为

10、 治 疗 脑 积 水 最 重 要 的 方 法 。 其 中 梗 阻 性 脑 积 水 第 三 脑 室 底 造 瘘 与分 流 术 对 比 有 明 显 优 越 性 ： 第 一 ， 没 有 分 流 管 等 异 物 植 入 ， 可 以 避 免 因分 流 装 置 导 致 颅 内 或 腹 腔 感 染 。 第 二 ， 脑 室 内 的 脑 脊 液 能 直 接 流 入 脚间 池 而 进 入 脑 与 脊 髓 的 蛛 网 膜 下 腔 内 吸 收 ， 因 而 比 脑 脊 液 颅 外 分 流 术 更 符合 脑 脊 液 循 环 正 常 生 理 状 态 。 第 三 ， 脑 脊 液 流 动 速 度 均 匀 ， 很 少 出现 因

11、分 流 管 虹 吸 导 致 脑 脊 液 过 度 引 流 。 第 四 ， 不 受 儿 童 生 长 发 育 的 影 响 ，避 免 多 次 换 管 手 术 的 痛 苦 ； 另 外 神 经 内 镜 治 疗 因 中 脑 导 水 管 狭 窄 、 顶盖 和 丘 脑 肿 瘤 、 后 颅 窝 肿 瘤 、 松 果 体 区 肿 瘤 、 囊 肿 原 因 导 致 的 阻 塞性 脑 积 水 手 术 成 功 率 较 高 ， 手 术 效 果 好 ， 已 被 临 床 广 泛 采 用（ 1， 2， 3， 4） 。 文 献 对 中 脑 出 血 后 梗 阻 性 脑 积 水 应 用 内 镜 治 疗 的 病 例 极少 (4)， 本 组

12、报 道 2 例 ， 手 术 效 果 满 意 。 对 Dandy-walker 畸 形 合 并 脑积 水 患 者 ， Mohanty(6)等 报 告 72 例 病 人 ， 其 中 采 用 单 存 神 经 内 镜 下 三脑 室 造 瘘 16 例 ， 三 脑 室 造 瘘 +导 水 管 支 架 置 入 3 例 ， 效 果 良 好 。 认 为对 于 此 类 病 人 应 个 性 化 治 疗 ， 主 要 应 根 据 中 脑 导 水 管 通 畅 程 度 进 行 判 断 ，对 于 中 脑 导 水 管 通 畅 的 患 者 可 采 用 单 存 三 脑 室 底 造 瘘 术 。 本 组 1 例病 人 手 术 效 果 理

13、 想 。三 脑 室 造 瘘 术 的 并 发 症 ， 包 括 术 中 颅 内 出 血 、 感 染 、 脑 脊 液 漏 、手 术 后 发 热 或 下 丘 脑 功 能 低 下 ， 其 中 最 危 险 的 并 发 症 就 是 基 底 动 脉 及其 分 支 破 裂 引 起 大 出 血 。 本 组 手 术 发 热 发 生 率 高 ； 出 现 自 发 脑 脊 液 鼻 漏1 例 ， 分 析 原 因 为 长 期 高 导 致 鞍 低 骨 质 变 薄 ， 手 术 后 早 期 脑 脊 液 吸 收 功 能差 ， 颅 内 压 未 达 到 正 常 范 围 ， 脑 脊 液 吸 收 功 能 逐 渐 恢 复 后 ， 脑 压 恢

14、复 正 常后 鼻 漏 自 动 停 止 （ 5） ； 切 口 脑 脊 液 漏 1 例 ， 经 加 压 包 扎 后 切 口 愈 合 ； 未出 现 其 他 严 重 并 发 症 。 笔 者 认 为 术 中 应 注 意 以 下 几 点 ： 术 中 有 液 体持 续 注 入 脑 室 内 ， 手 术 结 束 时 脑 室 内 充 满 液 体 ， 以 防 出 现 颅 内 积 气及 脑 脊 液 流 失 过 多 ， 特 别 是 脑 室 明 显 扩 大 的 病 人 。 小 儿 头 皮 较 薄 ，皮 下 组 织 较 少 ， 颅 骨 薄 ， 可 造 成 术 后 头 皮 愈 合 欠 佳 致 脑 脊 液 漏 。 采取 小 皮

15、 瓣 切 口 ， 稍 扩 大 骨 孔 ， 手 术 后 取 骨 膜 修 补 硬 膜 ， 再 用 生 物 胶及 明 胶 海 绵 封 闭 ， 分 层 紧 密 缝 合 头 皮 ， 这 样 可 减 少 手 术 后 脑 脊 液 漏 。 手 术 前 能 确 定 脑 脊 液 吸 收 情 况 对 判 断 预 后 十 分 必 要 。 另 外 对 于 能 配 合 的患 者 术 后 行 腰 穿 放 出 脑 脊 液 ， 以 尽 快 畅 通 脑 脊 液 循 环 。 对 于 急 性 梗阻 性 脑 积 水 的 病 人 可 急 诊 手 术 造 瘘 ， 同 时 预 置 脑 室 体 外 引 流 管 ， 如 造 瘘 无效 及 时 行

16、 体 外 引 流 。 对 于 分 流 管 被 脉 络 丛 及 血 管 缠 绕 明 显 者 不 要 强 行拔 出 。参 考 文 献1 詹 升 全 ,林 志 俊 ,李 昭 杰 ,等 .神 经 内 镜 治 疗 小 儿 梗 阻 性 脑 积 水 J.中 国内 镜 杂 志 ,2000,2(6):42 张 亚 卓 .神 经 内 镜 手 术 技 术 M.北 京 ： 北 京 大 学 出 版 社 ， 2004,36-41.3.Kwen PL, Pullicino P, Krenzer R Reversible impairment in cognitionand midbrain hematoma.J Neuro

17、imagin，1998，8(1):54-5. 4. Takimoto H, Iwaisako K, Kubo S,et al.Transaqueductal aspiration of pontine hemorrhage with the aid of a neuroendoscope. Technical note.J Neurosurg,2003 ,98(4):917-9. 5. Maiuri F ,Ganqemi M,Donati PA,etal.chronic hydrocephalus and supasellar arachnoid cyst presenting With rhinrrhea. Minim invasive neurosurg.1999 Jun:42(2):83-5.6. MohantyA,BiswasA,Satish S,etal.treatment options for dandy-walker malformation. J Neurosurg,2006,105(5suppl):348-356.