1、第二章 颈部一颈部的境界和分区:(一)境界:上界:下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线、枕外隆突连线与头部 分界。下界:胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨上缘,肩峰与第 7 颈椎棘突连线与胸部分界。(二)分区颈部:固有颈部:颈前区,胸锁乳突肌区,颈外侧区项部二颈部的层次结构(一)浅层结构:皮肤、颈浅筋膜(颈阔肌、 静脉、淋巴结、颈丛皮支) 。(二)颈筋膜及包裹内容、筋膜间隙(一)浅层结构1皮肤:较薄,移动度大,皮纹横向血液循环丰富,伤口愈合力强2浅筋膜:颈阔肌:起自胸大肌和三角肌筋膜,越过锁骨向上,止于下颌骨下缘和腮腺咬肌筋膜。皮神经:a. 颈丛皮支:胸锁乳突肌后缘中点附近穿出耳大神经:沿胸锁乳突肌表面
2、向耳垂方向上行,至耳廓及附近的皮肤枕小神经:沿胸锁乳突肌后缘上升,分布于枕部及耳廓背面上部的皮 肤颈横神经:横过胸锁乳突肌中份,穿颈阔肌浅面向前,分布至颈前区皮肤锁骨上神经:分为三支,行向外下方。在锁骨上缘处浅出,分别分布于颈前外侧部,胸前壁上部和肩部等处皮肤b. 面神经颈支:腮腺下缘浅出后行向浅下,支配颈阔肌 浅静脉:颈前静脉:在中线两侧下降颈外静脉或锁骨下静脉,下端横行的吻合支称颈静脉弓。颈外静脉:由下颌后静脉+耳后静脉合成,注入锁骨下静脉,或静脉角。浅淋巴结:a. 颈前浅淋巴结:沿颈前静脉排列颈外侧深淋巴结、锁骨上淋巴结b. 颈外浅淋巴结:沿颈外静脉排列颈外侧深淋巴结 (二)颈筋膜及包裹
3、内容、筋膜间隙:1颈深筋膜:位于颈浅筋膜和颈阔肌深面。颈深筋膜浅层(封套筋膜):后方:附于项韧带和第七颈椎棘突上方:附于下颌骨下缘、乳突、上项线下方:附于胸骨柄上缘、锁骨、肩峰颈深筋膜中层(气管前筋膜): 上方:附于舌骨、甲状软骨下方:延至上纵隔、续于纤维性心包。颈深筋膜深层(椎前筋膜)包裹颈深肌、竖脊肌上方:附于颅底下方:在第三胸椎体平面与前纵韧带融合两侧:向外伸形成腋鞘2筋膜间隙: 胸骨上间隙:颈筋膜浅层胸骨柄上方 34cm 处分成二层附于胸骨柄的前、后缘。 (颈静脉弓,颈前静脉下段, 胸锁乳突肌胸骨头,淋巴结、 脂肪等) 。 锁骨上间隙(略) 气管前间隙:气管前筋膜和气管颈段之间。 (气
4、管前淋巴结、甲状腺静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干和左头臂静脉、小儿胸腺) 咽后间隙:咽和食管后壁的颊咽筋膜和椎前筋膜之间(淋巴结和疏松结缔组织) ,下通后纵隔。 椎前间隙:脊柱颈段和椎前筋膜之间,向下可通后纵隔,两侧经腋鞘通向腋窝。三颈前区: 舌骨上区:分为下颌下三角和颏下三角舌骨为界舌骨下区: 颈动脉三角, 肌三角下颌下三角:层次:皮肤 浅筋膜 颈阔肌 颈深筋膜浅 下颌舌骨肌、舌骨舌肌、咽缩肌内容:1.下颌下腺:2. 神经:舌下神经三叉神经舌神经下颌下神经节3.血管:面动脉、舌静脉和舌动脉。4.下颌下淋巴结頦下三角: 境界:左、右二腹肌前腹与舌骨体层次:皮肤 浅筋膜 颈深筋膜浅
5、层 下颌舌骨肌及筋膜内容:頦下淋巴结颈动脉三角: 境界:胸锁乳突肌上份前缘,肩胛舌骨肌上腹,二腹肌后腹层次:皮肤、浅筋膜、颈深筋膜及包裹内容内容:1.颈总动脉及其分支2.颈内静脉及其属支:面静脉、甲状腺上静脉、甲状腺中静脉3.神经(1)舌下神经(颈内、外动脉浅面)(2)副神经(二腹肌后腹深面)(3)迷走神经(颈动脉鞘内)4.二腹肌后腹:周围神经血管密集,是下颌下三角和颈动脉三角的分界。肌三角 1.境界:颈前正中线,胸锁乳突肌前缘,肩胛舌骨肌上腹2.层次:皮肤 浅筋膜 颈阔肌 颈前静脉、皮神经、颈深筋膜浅层、中层及深面为椎前筋膜3.内容:胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌上腹、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、甲状腺
6、、甲状旁腺、气管和食管颈部。1.甲状腺(1)形态、位置:呈“H”形,分为左右两侧叶及中间的甲状腺峡两侧叶:喉下部及气管颈部的前外侧甲状腺峡:第 24 气管软骨前方(2)甲状腺的被膜假被膜、真被膜、囊鞘间隙,甲状腺悬韧带(3)甲状腺的毗邻:前面:皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群、气管前筋膜后内侧:喉、气管、咽、食管、喉返神经后外侧:颈动脉鞘、颈交感神经干甲状腺肿大挤压邻近器官、结构:呑咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、Horner 综合症(4)甲状腺动脉和喉神经:A.甲状腺上动脉:发自颈外动脉,在甲状腺上极处分为前、后支,供应甲状腺。B.喉上神经:喉内支:与喉上动脉伴行,穿甲状舌骨膜入喉,分布于
7、声门裂以上的粘膜。喉外支:与甲状腺上动脉伴行下降,至甲状腺侧叶上极约 1cm 处与动脉分开,支配环甲肌。C.甲状腺下动脉:起自锁骨下动脉的甲状颈干,经颈动脉鞘后方进入甲状腺侧叶后方,供应甲状腺、甲状旁腺、气管、食管D.喉返神经:左侧勾绕主动脉弓;右侧勾绕右锁骨下动脉, 沿气管食管沟上行,跨过甲状腺下动脉前方入喉。甲状腺下动脉与喉返神经的关系:喉返神经:在气管食管沟内上行,喉返神经入喉处距甲状软骨下角平均为 5.2cm,位置恒定,是手术中寻找喉返神经的可靠标志。喉返神经在甲状腺侧叶中、下 13 交界处的后面与甲状腺下动脉交叉,因此,在结扎甲状腺下动脉时,应尽量靠近颈总动脉结扎,避免损伤喉返神经。
8、(5)甲状腺的静脉甲状腺上静脉:与同名动脉伴行。甲状腺中静脉: 横过颈总动脉前方。甲状腺下静脉: 沿气管前面下降,注入头臂静脉。2.甲状旁腺:是两对 0.60.8cm 的扁圆形小体,侧叶后面,囊鞘间隙内。3.气管颈段:全长 6.5cm。上平第六颈椎下缘续环状软骨,下平胸廓上口进入胸腔气管毗邻结构:(1)前:皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙(内有颈静脉弓) 、舌骨下肌群、气管前筋膜。第 24 气管环前面有甲状腺峡部,甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉。(2)后:食管、喉返神经(3)两侧:甲状腺侧叶(4)后外侧:颈动脉鞘、交感干4.食管颈段毗邻:前:气管、喉返神经后:颈长肌、脊柱后外:甲状腺侧叶、颈
9、动脉鞘及其内容、颈交感干四、胸锁乳突肌区(一)境界(二)内容及毗邻1.颈袢(c1-3 前支):颈动脉鞘浅面。发支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。2.颈动脉鞘及内容:排列关系3.颈丛:4.颈交感干五颈根部(颈部与胸部连接的区域)一、境界:前界:胸骨柄后界:第 1 胸椎体两侧:第 1 肋中心标志:前斜角肌二、内容及毗邻:1.胸膜顶(突入颈根部):高出锁骨上缘 23cm,前、中、后斜角肌覆盖胸膜顶毗邻:前方:锁骨下动脉及其分支、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、胸导 管(左侧)后方:第 1、2 肋、颈交感干、第 1 胸神经前支外侧:臂丛内侧:气管、食管、胸导管、左喉返神经。上方:胸膜上膜(sib
10、son 筋膜)(悬吊胸膜顶)2.锁骨下动脉(分 3 段):第 1 段:椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、肋颈干第 2 段:横跨胸膜顶第 3 段:(略)3.胸导管、右淋巴导管胸导管:前方:颈动脉鞘后方:椎动、静脉颈交感干甲状颈干膈神经锁骨下动脉右淋巴管(出现率 20%):11.5cmc4.锁骨下静脉:位于锁骨与前斜角肌之间。锁骨下静脉插管(输液、测中心静脉压)5.迷走神经左喉返神经右喉返神经6.膈神经: C35 前支前斜角肌前面,椎前筋膜深面下行,经胸膜顶前内侧,穿锁骨下动、静脉间进入胸腔7.椎动脉三角(略)六颈外侧区(枕三角、锁骨上三角)枕三角(肩胛舌骨肌斜方肌三角)(一)境界:胸锁乳突肌后缘,斜
11、方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹上缘间(二)层次:浅层:皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层深层:椎前筋膜、前、中、后斜角肌、头夹肌,肩胛提肌(三)内容: 1.副神经 2.颈丛、臂丛及分支锁骨上三角(肩胛舌骨肌锁骨三角)(一)境界:胸锁乳突肌后缘,肩胛舌骨肌下腹,锁骨上缘中 1/3(二)层次:浅层:皮肤、浅筋膜、封套筋膜深层:斜角肌、椎前筋膜(三)内容:1.锁骨下静脉、静脉角2.锁骨下动脉(第 3 段) 3.臂丛七颈部淋巴结(略)八甲状腺手术的应用要点(1)甲状腺前面的层次:皮肤 浅筋膜 颈筋膜浅层 胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌 气管前筋膜。(2)甲状腺上动脉与喉上神经的关系:喉外支在甲状腺上动脉的内侧与甲状腺上动脉伴
12、行,在距甲状腺上极上方 1cm 处离开甲状腺上动脉,向內下行支配环甲肌。(3)甲状腺下动脉与喉返神经的关系:(4) 行甲状腺次全切除:应采用楔形切除甲状腺,保留甲状腺侧叶背面部分的薄片甲状腺组织及被膜的完整,既能保护甲状旁腺,又能避免损伤喉返神经。 九 气管颈段手术的应用要点(1) 、气管切开的解剖学基础:1.气管切开的体位:一般选用仰卧位,肩下垫一小枕,头后仰,使下颏、喉及颈静脉切迹三点保持在一直线上,使气管固定于正中矢状位上,便于暴露、分离和切开。2.气管切开的皮肤切口:直切口:颈前正中切口。自甲状软骨下缘至胸骨上切 迹切开皮肤和皮下组织。气管暴露好,但切口疤痕明显。横切口:在环状软骨下缘
13、 1 横指处切开。 术后疤痕少,但气管暴露差,易积潴3.气管切开的部位:第 24 气管环之间。若遇甲状腺峡部,可将其上拉,暴露气管。若暴露不好,可在正中切断结扎甲状腺峡,向两侧拉开,充分暴露气管4.气管切开的层次:皮肤 浅筋膜 颈筋膜浅层 胸骨上间隙(内有颈静脉弓) 舌骨下肌群 气管前筋膜第 24 气管环前面有甲状腺峡部,峡部下方有甲状腺 下静脉及可能有甲状腺最下动脉。5.小儿气管切开术的解剖学要点术中保持头、颈、躯干于正中位置。头部应充分后仰。在第 35 气管软骨处切开气管且不宜太深,防止损伤气管后壁。切勿切断第 1 气管软骨,以免术后发生喉狭窄。切口不应低于第 5 气管软骨,以免损伤胸腺、左头臂静脉、胸膜顶等结构。6. 气管切开术造成出血的解剖学因素:颈前静脉和颈静脉弓:甲状腺最下动脉:出现率为 110。该动脉起点各异,但均在气管前方上行,术中最易损伤。 甲状腺下静脉:在气管前方成丛状注入左、右头臂静脉。