1、系统回顾五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史：生于上海，7 岁入学，197
2、6 年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，从事农田劳动 3 年。1979 年回上海参加工作，喜素食，尤其受吃青菜，很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经 15(910)/(2830)，量中等，无痛经，近 5 年来月经量增多，有暗红色血块，每次需用卫生纸 2 包以上，月经周期同前，末次月经 1991 年 4 月 20 日。23 岁结婚，25 岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。家族史 父 1980 年死于工伤，母健在，一兄体健，一子健康。体格检查一般状况 体温 37.6，脉搏 86/min，呼吸 20/min，血压 16/8kPa(120/60mmHg)，发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作
3、。皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。头部头颅：无畸形及压痛，毛发分布均匀，无脱发，头发棕黑，较干枯，无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。口腔：呼气无口臭，唇及软腭较苍白，无疱疹，无微血管搏动，唇无皲裂，无龋病，齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白，舌质淡，伸舌居中，无震
4、颤，口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血，悬雍垂居中。颈部对称，柔软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中。甲状腺不大，无结节 。震颤及血管杂音。胸部胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无肿块及压痛，胸骨无压痛，乳房对称，无压痛及结节 。肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜磨擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 9 肋间，呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 处，心尖搏动1.5cm。触诊：心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁
5、骨中线内侧 1cm 处，搏动范围 1.5cm。无抬举性冲动；心前区无细震颤及心包磨擦感。叩诊：心界不大，如右表。左界在第 5 肋间隙。锁骨中线距前正中线 9.5cm。听诊：心诊 86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期级柔和吹风样杂音，A2P2，无心包磨擦音。腹部视诊：腹壁平坦，无静脉曲张，脐凹陷，无异常搏动及波动，无蠕动波。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区无叩痛，腹部无过度回响及移动性浊音。听诊：肠鸣音正常 35/min ，胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。右(cm) 肋间 左 (cm) 1 3 2 5 2 7 8外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位 3 点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗，无触痛。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛，肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白，无光泽，双手指甲扁平，并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿，无溃疡及静脉曲张，关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动，股动脉、肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊改变。神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。
