1、1.如果大量出血又未能及时送到医院，则应立即安慰病人静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，嘱其保持侧卧、取头低足高位，以防剧烈呕吐时引起窒息。这种体位也可保障病人在大失血时脑部血流的供应，避免虚脱或晕倒在地。2.病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验。3.少搬动病人，更汪能让病人走动，同时严密观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知急救中心。4.消化道出血的临床表现是呕血和便血，呕出和血可能是鲜红的，也可能是咖啡色的;便出来的血可能是鲜红的或暗红的，也可能呈柏油样黑色。5.吐血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块。推拿基础知识：1.
2、推拿介质的种类和作用(1)推拿介质的种类：常用的推拿介质有：药膏、油剂、药水、药酒、粉剂等。(2)推拿介质的作用：便于收发出操作，增强手法作用;利用药物的作用，提高治疗效果;有润滑作用，保护皮肤。2.推拿的适应症和禁忌症(1)推拿的适应症非常广泛，可适于骨伤科、内科、妇科、外科、儿科等的多种疾病。(2)推拿的禁忌症：诊断不明确的急性脊柱损伤或伴有脊髓症状者;各种骨折、骨结核、骨髓炎、骨肿瘤、严重的老年性骨质疏松症;严重心、脑、肺部疾病或体质过于虚弱者;各种传染病;有出血倾向或血液病者;治疗部位有严重皮损或皮肤病者;孕妇腰骶及腹部;精神病者，不能配合者。推拿方法 1.滚法以小鱼际掌背侧至第三掌指
3、关节部着力，用前臂旋转摆动，带动腕部屈伸、外旋的连续不断的动作。要求压力均匀柔和，滚动时贴紧体面，动作协调、连续，120160 次/分钟。2.揉法以鱼际、手掌、手指罗纹面和肘、小臂尺侧等部位着力，吸定于一定部位和穴位上，作轻柔缓和的顺时针或逆时针旋转推动，并带动皮下组织。要求压力均匀适度，揉动和缓协调，不动滑动和摩擦，120160 次/分钟。3.摩法以手掌面或食、中、环三指指面着力，用前臂发力，连同腕部做盘旋活动，带动掌、指等着力部位做环形抚摸动作，可顺时针或逆时针方向摩动，50160 次/分钟。要求用力平稳，不可按压，不带动皮下组织。制度分流解决医疗拥挤：人山人海，如过江之鲫，这是很多城市大
4、医院的常态。庞大的人群，聚集在一个远远超过设计容量的空间里，是一种潜在的不安全因素。按照中外踩踏事故研究，公共场所室内达到每人 1 平方米，室外达到每人 0.75 平方米，需要立即启动应急预案。对于大医院来说，人流密度超过警戒值并不罕见。预防因拥挤而发生踩踏，是医院管理的新课题。解决“医疗拥挤” 问题，不能靠应急分流，而要靠制度分流，即建立一个金字塔型的分级诊疗体系，让大医院成为主攻疑难重症的“旗舰店”，而非包治百病的“大集市”。目前，我国的医疗体系呈“倒金字塔”结构。越是大型医院，获得的资源越多，诊疗人次越多;越是基层机构，获得的资源越少，诊疗人次越少。其根源在于，政府配置医疗资源，不是按照
5、服务功能来确定，而是按照行政级别来确定，从而导致资源配置错位，强者越强，弱者越弱。解决“医疗拥挤”问题，关键是让高水平的医生自愿留在基层，并获得较高的薪酬和社会地位。近年来，卫生行政部门规定，刚毕业的医学生或者低年资的医生，必须在基层医疗机构服务一定年限，才可以晋升高级职称。从另一个角度看，基层医疗机构成了低端人才的“中转站”，达到一定年资后就可远走高飞。结果，优秀医学人才纷纷“求上流”，拼死拼活挤进三甲医院。留在基层的全科医生，无论职称还是薪酬，都低人一等，前途渺茫。而在发达国家，全科医生和专科医生的收入差距不大。刚毕业的低年资医生都是先到大医院工作，积累一定的经验和口碑，才回到社区担任“守
6、门人”的全科医生，却往往是经验丰富的高年资医生。告别“医疗拥挤”，需要打破僵化的医疗体制，改变不合理的资源配置方式，促进医生自由流动，筑起金字塔型的分级诊疗体系，使三级医院回归“塔尖”，基层医疗机构回归“塔基”，这样才能形成有序就诊新常态。让看病不再拥挤，不能靠应急分流，而要靠制度分流，建立一个金字塔型的分级诊疗体系。期盼医改攻坚克难，让中国人早日远离“拥挤医疗”，享受“安全医疗”和“舒适医疗”。外周血管检查 1.颈动脉搏动触诊 1.考生在被检查者人体上能正确指出传统的 5 个听诊区位置(5 分)(1)二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。(1 分)(2)肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间
7、。(1 分)(3)主动脉瓣区：在胸骨右缘第 2 肋间。(1 分)(4)主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第 3 肋间。(1 分)(5)三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间。(1 分)2.听诊顺序正确(5 分)从二尖瓣区开始-肺动脉区-主动脉区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区(逆时针方向或称倒8 字)3.可以表达心脏听诊主要内容(6 分)心率(1 分)、心律(1 分)、正常心音、心音改变(正常、异常)(1 分)、心脏杂音(正常、异常)(2 分)、心包摩擦音(1 分)等。4.提问(3 个，由考官任选 2 个)(4 分)(1)如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么?(2 分)回答：应区分杂音
8、的时项，早、中、晚，杂音的性质。(2)什么是三音心率?包括哪些?如何区别?(2 分)回答：指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在 S2 之后，S1之前，即舒张期;也可出现于 S1 之后，S2 之前，即收缩期;大多数是一个附加音，构成三音律;少数为两个附加音，构成四音律。由病理性 S3 和(或)S4 与原有的 S1、S2 构成的三音律或四音律，通称为奔马律。如奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音、收缩早期喷射音、人工瓣膜音等。(3)什么是奔马律?说明什么问题?(2 分)回答：出现在第二心音之后，与第一二心音共同组成的韵律犹如马奔驰的蹄声。见于心肌病、心衰。检查者以拇指置颈动脉
9、搏动处(在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧)触之并比较两侧颈动脉搏动。2.毛细血管搏动征检查方法正确毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。3.水冲脉检查方法正确检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。4.射枪音检查，操作正确枪击音：在外周较大动脉表面(常选择肱动脉或股动脉)，轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。5.提问(3 个，由考官任选 2 个)(1)为什么不能同
10、时触诊两侧颈动脉?学员：晕厥。(2)主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常?学员：枪击音。人社部、财政部、卫生计生委近日联合印发了关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见。意见明确，2016 年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。到 2015 年底，我国异地就医住院费用将实现省级“漫游”。据测算，医保地级市内“漫游”可以解决 60%左右的异地就医问题，而省级“漫游”则可解决将近 90%的异地就医问题。目前，在全国范围内，基本医疗保险市级统筹基本实现，大多数省份建立了省内异地就医结算平台并开展了直接结算，一些地区还进行了“点对点”跨省结算的尝试。但异地就医结
11、算手续依然比较复杂，异地医疗服务监管尚不到位。此次解决异地就医，将异地安置退休人员的住院费用作为重点。哪类人群属于这一范畴?意见指出，跨省异地安置退休人员是指离开参保统筹地区长期跨省异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员。为方便直接结算，跨省异地安置退休人员在居住地发生的住院医疗费用，原则上执行居住地规定的支付范围。医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准，不按照转外就医支付比例执行。经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医、购药时使用。此外，异地转诊人员和异地急诊人员也在管理服务范畴之内。意见提出分层次推进异地就医结
12、算服务：一是要完善市级统筹，实现市域范围内就医直接结算，做到基本医疗保险基金预算和筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接;二是规范省内异地就医直接结算，建立完善省级异地就医结算平台，按照国家要求建立统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施信息标准库，完善与异地就医相关的结算办法和经办流程;三是完善跨省异地就医人员政策，加强跨省异地就医的顶层设计，统筹考虑各类跨省异地就医人员需求，逐步推进跨省异地就医直接结算。(3)有水冲脉者应考虑什么问题?学员：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。心脏间接叩诊(20 分 )1、叩诊手法、姿势正确 (4 分)以左手中指为叩诊扳指，平置于心前
13、区拟叩诊的部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，当被检查者平卧时，扳指与肋间平行。2、心脏叩诊顺序正确 (8 分)(1) 先叩左界，后右界，由上而下，由外向内，左侧在心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第 2 肋间(4 分)(2)右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第 2肋间(4 分)3、 叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界(8 分)叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐个肋间向上，直至第 2 肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点
14、画成连线，正常人心相对浊音界如下表：右界（cm） 肋间 左界（cm）2 月 3 日 2 月 3 日2 月 3 日 3.5-4.53 月 4 日 5 月 6 日7 月 9 日 V （左侧锁骨中线距胸骨中线为 8-10cm）心脏触诊(内容、方法、顺序)(20 分)1.触诊手法正确(3 分)被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。2.触诊顺序正确(3 分)从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。3.在心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹)确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置(6 分)(1)能够正确指出心尖搏动最强点在第几
15、肋间。(3 分)(2)能够正确指出在锁骨中线内、外。(3 分)4.触诊震颤、心包摩擦感(4 分)(1)震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感(2 分)。(2)心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第 4 肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件(前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸(2 分)。5.提问(5 个，由考官任选 2 个)(4 分)(1)心尖搏动最强点在第 4 肋间锁骨中线外，考虑什么情况?(2 分)答：右心室增大。(2)心尖搏动触不到，有什么可能?(2 分)答：胸壁过厚。(3)如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤?(2 分)答：可通过心尖搏动触及胸壁的时
16、间确认为收缩期的开始。(4)心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对?(2 分)答：对。(5)心尖搏动增强见于哪些情况?(2 分)答：心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径 2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。近年来，医药流通行业的政策导向主要为：规范药品管理、提高流通效率、规范药品招标采购、减少中间环节、完善药品的定价机制和提高行业集中度等。医药行业热点聚焦盘点具体政策看点。1.药品管理法药品管理法是药品监管的母法，新的药品管理法有望加速我国仿制药物开发上市速度，完善新药检测期。制药企业普遍期待新法能就药品上市许可制度、药品审批机制
17、等方面展开修订。新药品管理法的出炉，将令零售连锁经营、第三方物流、药品出口、辅料管理、药品召回等领域在执法时更加有法可依。2.三保合一今年 2 月 7 日，国务院召开常务会，决定合并新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险，建立全国统一的城乡居民基本养老保险制度。新农合与城镇居民养老保险的并轨，则意味着三保合一为时不远。一旦三保合一，新农合的人均筹资水平与城镇居民的差距极有可能会缩小，从而刺激医药需求，将给医药市场带来极大增量。3.大病保险试点国务院医改办 2 月 8 日发布关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知(国医改办发20141 号) 通知指出，尚未开展城乡居民大病保险试点的省份，要在
18、 2014 年 6 月底前启动试点工作。试点将建立健全由医改办牵头，发改委、财政、社保、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制。4.鼓励社会办医：医疗供给依然紧张，二级以上医院病床高负荷使用虽略有缓解，但仍高居不下;国家政策鼓励社会资本办医，当对民营医院进一步实行医保覆盖及落实职称管理后，民营医院将迎来快速发展期。从 2008 年到 2012 年，民营医院的机构数年均增速达 18%，床位数增速达 19%。考虑到政府提出的 2015 年民营医院服务量占比 20%的目标，民营医院从现在至2015 年的年均患者量增长率会高达 30%。5.价格机制未来药价形成机制关注几个重点：市场决定价格、
19、政府间接引导、支付约束费用;机制核心是重建药品健康的竞争机制;以调动采购使用主体单位的积极性为突破口;定价、招标、报销三个环节紧密挂钩（二）随着我国经济的快速增长，人民生活水平不断提高，社会保障制度不断完善，我国医药行业得到了快速发展。2013 年医药工业增加值同比增长 12.7%，增速较上年的 14.5%有所回落，但高于全国工业平均水平 3.0 个百分点，处于各工业大类前列，在整体工业增加值中所占比重不断增加。2014 年临近尾声，医药行业热点聚焦盘点 2014 年医药行业大事件。1.医改办归属：国务院医改办最终归属哪个部门是一个引人关注的问题，顶层设计好坏，事关政府各部门配合的程度，更涉及新医改实施的进度与深度。
