1、美国重型颅脑损伤诊治指南第一部分 颅内出血的生理病理1.颅内出血的致死的直接原因：脑疝、丘脑下部损伤、继发性脑干出血及脑室出血。（颅内出血的相关系列损害：呼吸、消化、循环、泌尿）2.早期出血局部压迫、脑组织水肿。6-24 小时，出血一般停止，很少出现超过 24 小时的持续出血（除非凝血障碍等） ，局部压迫为主。24-72 小时，含氧血红蛋白及炎症因子的刺激，导致水肿到达高峰，颅内压到达高峰。4-7 天，脑水肿逐渐吸收，吞噬反应增强，出现脱髓鞘改变。第二部分 颅内出血手术指征1.硬膜外血肿手术指证：急性硬膜外血肿30 毫升，颞部20ml,需立刻开颅手术清除血肿；急性硬膜外血肿8 分，没有脑局灶损
2、害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部 CT 动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或 CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。2.硬膜下血肿手术指征：急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10 毫米，或中线移位5 毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿； 急性硬膜下血肿2 分，应该立刻采用外科手术治疗；对于具有 ICP 监测技术的医院，GCS 评分20 毫升，中线移位5 毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗； 急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后 ICP 25mmHg,CPP65mmHg，应该行外科手
3、术治疗；急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT 未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。4.急性颅后凹血肿手术指征： 后颅凹血肿10ml、CT 扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水） ，应该立刻进行外科手术治疗。后颅凹血肿10mm、单侧血肿导致中线移位10mm；无临床症状和体征、CT 或 MR 扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度1.0cm；闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；开放性凹陷性骨折；闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；凹陷性颅骨
4、骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。 2手术方法：无污染的骨折片取出塑形后原位固定；严重污染骨折片应该取除，待二期修补；合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。7. 颅骨缺损 手术指征： 颅骨缺损2cm；影响美容；通常在伤后3 月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则12 岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈 1 年以上。第三章 重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案1首要是
5、迅速而充分的生理复苏。无 ICP 增高、脑疝者，不需要应用控制 ICP 的特殊治疗。有 ICP 增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。2是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疮征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人3伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于 90mmHg 为界。低血氧指氧分压低于 60nmlHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。4采用甘露醇降低颅内压。5过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低
6、 ICP。研究表明，颅脑损伤第1 日，脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过度通气(PaC0230mmHg)有引起脑缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失，而且不能持续降低 ICP。6脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和氧合，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。第四章 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏1应尽一切可能避免低血压( 收缩压90mmHg) ，现场发现呼吸暂停、发柑(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在 90mmHg 以上，同时脑灌注压在 70mmHg 以上。2重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发
7、生宰占 l3 以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高 l 倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。第五章颅内压监测指征1ICP 监测适用于入院 CT 检查有异常( 血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人，GCS38 分者，适于作 ICP 监护。2ICP 的上限，大多数中心取 20mmHg，ICP 高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者 ICP 增高是处于高危状态。3监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护 ICP 及血压，可测定 CPP。应采取降ICP 治疗，保证适当的 CPP，达到最大限度的复苏效果。4ICP 监护，主要意义是通过 ICP 客观资料，使医
8、生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室引流也是一种降低 ICP 的治疗。ICP 资料还有助于判断预后。重型颅脑伤 GCS38 分的病人且 Ct 异常应行 ICP 监护。5认为 ICP 监测这一技术，十分有价值，大多数脑外伤专家考虑在 ICU 中，ICP 或CPP 资料作为确定救治方案之参考。第六章颅内高压治疗域值1大宗研究发现 ICP 20mmHg 作为 ICP 增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阂值，也有定为 25mmHg 者。当 Icp 高达 2025mmHg ，应予降压处理。2与脑疵形成最相关的因素是 ICP 的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。第七章
9、颅内压监护技术1监护 ICP 的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的 ICP 监测法。2美国医学仪器进展联合会(AAMl) 与美国神经外科医师协会确定的美国 ICP 监护仪的标准：压力范围 0100mmHg，精确度 在 020mmHg 范围，误差 2mmHg，在 20 一100mmHg 范围，误差不超过 10。3开发症 ICP 监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的 C5 田细菌培养阳性，感染发生率为 5(09)，随 ICP 监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为
10、14一 0，5 。较大的血肿，需作手术处理。4因 ICP 监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。第八窜 重型颅脑损伤患者脑灌注压1重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在 70mmHg 以上，以 7080mmHg 为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。2外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。3脑 CPP 降低者约占病例的 40，可能原因为： 血肿压迫；昏迷病人脑代谢率降低；脑血管痉挛。CPP 下降使脑功能障碍。4引注 McGram 的重型颅脑伤病人预后与 cpp 关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随 CPP 的下降而增高，CPP 下降 10nul61g，死亡率上升
11、20，当 cpp60mmHg 死亡率升至 95。5可采用扩容和提升血压的方法，维持 CPP 在 70mmHg 以上。第九章 过度通气在重型脑外伤早期处理中应用1在重型颅脑损伤最初 24 小时以及 ICP 不增高状况下，不采用过度通气疗法。2ICP 增高，采用脱水、CSF 外引流（腰穿置管稳压持续外引流脑脊液 ） 、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。3长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。第十章 甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用1甘露醇对控制 ICP 增高有效，有效剂量为 0.25 一 1.0gkg，间断给药，可配合应用速尿。2应补充适量液体，维持正
12、常血容量，留置导尿管。3甘露醇在给药 1530 分钟后发生渗透脱水作用，可持续至 4 小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过 320mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭 (急性肾小管坏死)的危险。4在改善 ICP 增高及 CPP 上，甘露醇优于巴比妥。第十一章 巴比妥用于控制颅内压增高1巴比妥降低 ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为： 改变血管张力，调节脑血流；降低代谢率；抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。2巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效；必须在循环系统稳定时才能应用。3引注 Eisenberg 临床试验用药方案：开始剂量 10mmg(kg30mi
13、n)或5mmg(kgh)，x 3 次，维持剂量 lmg(kgh)。4巴比妥治疗药物血浆浓度为 34mg100ml 。5并发症最主要是引起低血压。第十二章 重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用1大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的 ICP，也不能改善其预后。2建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。第十三章 颅内高压治疗方法的选择1ICP 增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持 CPP70mmHg2ICP 监护，并作脑室 csf 引流。3应用甘露醇。4排除外伤性颅
14、内占位病变。5二线治疗：如一线治疗不能控制 ICP 增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。第十四章 脑外伤患者的营养支持1伤后 2 周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。2一般于伤后 3 日给予充足的营养( 胃肠外途径)，与伤后 7 日起给予饮食( 胃肠道)。3可采用空肠造口的营养补给法。4设计补充热卡，男性 2400kcal24h，女性稍少第十五章 脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用1外伤性癫痫(PTS)发作分为早期( 伤后 7 口内)和晚期(7 日后) 。穿通性脑损伤后 15 年内，癫痫发生率约为 50，平时脑外伤中，易发癫痫的患者早期 PTS 发生率为 4一25，晚期 PTS 发生率为 9一 42。2预防早期 PTS 可以防止晚期 PTS 的发展。对脑外伤后容易发生癫痫的病人，早期可应用预防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人须后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期 PTS 无效。
