1、联合瓣膜病变合并心源性恶液质病人的麻醉处理河南平顶山 152 中心医院麻醉科(467000)刘聪霞 孟庆友 李小涛 李华平 李会平目的 本文总结我院 2002 年 3 月2005 年 4 月对 14 例联合瓣膜病合并心源性恶液质病人的麻醉处理经验。方法 麻醉前用药为吗啡 0.10.2mg/kg、东莨菪碱 0.006mg/kg。麻醉诱导:诱导前备好阿托品、阿拉明,以便在诱导中心率和血压变化时采用。给以咪唑安定 2.5mg、芬太尼 810g/kg,根据心率变化酌情选用阿端或维库溴铵 0.100.15mg/kg 缓慢静脉注射。术前不能平卧的病人可在半坐位下诱导,此种病人应将芬太尼加入微量泵中持续泵入
2、,但需保证诱导剂量达8g/kg,待病人神志消失后改平卧位,肌松完全后行气管插管,机械通气。麻醉维持可在劈胸骨前和转流前分次追加芬太尼和肌松药,一般术中芬太尼总量在 3040g/kg, 阿端或维库溴铵 0.20.25mg/kg。 靶控输注异丙酚维持靶浓度 2.83.4g/ml,但最佳的靶浓度还要根据不同的患者而进行调整,必要时追加咪唑安定维持适当的麻醉深度。麻醉后即输注多巴胺38g/kg -1 /min- 以达到扩张血管增强心肌收缩力的目的，视病人情况给以肾上腺素 0.020.05g/kg -1 /min-1并联合米力农 1520g/kg -1 /min-1改善心功能。术后继续给予血管活性药物支
3、持循环功能及延长术后拔管时间等措施。结果 本组病人体外循环转机时间 125208 分钟,阻断主动脉时间 98145分钟。自动复跳 10 例。除颤复跳 4 例。临时起搏器调搏 6 例。麻醉诱导期SBP、DBP、HR、CVP 值与麻醉诱导前相比差异无显著性(P0.05),诱导后,气管插管时,插管后各组间血流动力学无明显变化(各组间0.05)。术后呼吸支持时间平均为(25.38.2),其中 1 例死于右心衰拌呼衰,余 13 例均痊愈出院。结论 通过术前充分准备,采用靶控输注异丙酚、中等剂量芬太尼辅以睡眠剂量的咪唑安定维持麻醉,根据手术刺激程度调节麻醉深,根据动脉压、静脉压及心功能情况调整血管活性药物
4、的剂量。术中注重心肌保护，使用体外循环膜肺氧合和改良超滤装置,术后继续使用血管活性药物及延长呼吸支持时间 等综合处理措施使此类病人麻醉顺利并安全度过手术。联合瓣膜病（combined valvular disease）合并心源性恶液质是疾病的晚期表现，内科治疗的 1 年和 5 年死亡率达到 30%和 80%1。由于术前病程长,心肌受累重,并发症多,尤其是心肌严重损害引起的血液动力学障碍,继发肺动脉高压及其他重要脏器功能障碍等使手术死亡率高达 1641%2。实施此类手术时麻醉危险性也明显增加。本文总结我院 2002 年 3 月2005 年 4 月对14 例联合瓣膜病合并心源性恶液质病人的麻醉处理
5、经验。 1 资料和方法1.1 一般资料 本组病例男性 9 例，女性 5 例。年龄 3467 岁（平均 45.8岁） 。风湿性心脏病 12 例，马凡氏综合症 2 例。病程 638 年（平均 23 年）均有反复心衰史，不同程度的肝脾肿大，颈静脉怒张及双下肢浮肿。二尖瓣合并主动脉瓣膜病变 4 例，二尖瓣合并主动脉瓣及三尖瓣膜病变 10 例。术前心功能均为级，心胸比例：0.630.75 者 11 例，超过 0.75 以上 3 例。心电图示房颤 12 例、频发室性早搏 3 例。心脏彩超：左室舒张末期直径5070mm 者 11 例，70mm 者 3 例；左房内有血栓形成者 6 例，左房容积250ml 者
6、10 例；射血分数（EF）0.45 者 2 例，0.05),诱导后,气管插管时,插管后各组间血流动力学无明显变化(各组间0.05)。1 例死于顽固性心衰并肺部感染。余 13 例均痊愈出院。3 讨论 联合瓣膜病合并心源性恶液质的病人，主要表现为全身营养不良、组织细胞及间隙水肿，不同程度的多系统、多脏器功能损害等一组综合征。发病的中心环节是长期的右心衰和三尖瓣反流。心功能差,脏器处于低灌注状态,循环时间延迟,心脏前后负荷增加,心肌收缩力减退。术前应准备充分,缩短入手术室至诱导时间。给足够的镇静药,避免患者精神紧张,导致体内儿茶酚胺大量释放。要注意控制心率、降低心肌氧耗。选用对心肌抑制小的麻醉药物,
7、以避免用药过程中血流动力学状态急剧变化,保证足够的麻醉深度防止强刺激(如插管及劈胸骨)引起不良的反应。避免缺氧和二氧化碳的蓄积,调控心率血压和中心静脉压等处于相对稳定状态。我们根据病人的特点采用靶控输注异丙酚、中等剂量芬太尼辅以睡眠剂量的咪唑安定维持麻醉,根据手术刺激程度调节麻醉深度,比如在切皮、锯胸骨、转流时适当加深麻醉以减轻应激反应,从而使麻醉过程趋于平稳。体外循环后,血液稀释,麻醉可能变浅尤其是低温下机体发生强烈的反应,内源性儿茶酚胺增加,外周血管收缩,易导致组织灌注不良及缺氧 3。升温后适度加深麻醉,应用硝普钠以改善组织灌注并缩小机体中心和外周温差。降低心脏前后负荷,有利于机器血的回输
8、。复苏后根据动脉压、静脉压及心功能情况调整血管活性药物的剂量,增强心肌收缩力保持相对血液循环的稳定。药物反应不良时,应做出正确的判断,血压低是否有电解质紊乱及酸碱平衡失常的存在。伴有心律紊乱,应及时纠正(一般多见心动过缓及室性早搏),对抗心律失常药物反应差时,应及时安心脏表面起搏器提高心率 4。正确合理应用血管活性药物，本组在麻醉后即静脉输注多巴胺 38gkg -1min-1支持心功能,以维持循环稳定，心脏复苏后常规使用多巴胺联合多巴酚丁胺 58gkg -1min-1和硝普钠0.54gkg -1min-1 以达到扩张血管增强心肌收缩力、降低心脏负荷、维持循环稳定的目的。但是随着剂量的增加出现心
9、率增快,心肌耗氧量及循环阻力增加,过量易引起心律紊乱甚至肾功能衰竭。米力农能克服以上缺点,该药能增强心肌收缩力及心输出量,不增加心率,不增加心肌的耗氧量,降低前后负荷,同时能增强心肌抗缺血或再灌注损伤 5。但是,米力农也有很强的扩张血管作用,可使血压下降。米力农和多巴胺或肾上腺素联合用药可减少单独用药时的各药剂量、耐药性和不良反应,效果更佳。且能增强心功能,增加氧供,提高氧利用率,而不增加额外氧耗 6。故联合用药是重症联合瓣膜置换术的理想方法。此类患者心室功能差, 术中必须注重心肌保护，使用体外循环膜肺氧合和改良超滤装置，以减轻体外循环对机体的影响，同时超滤可以提高胶体渗透压，减轻病人心肌水肿
10、，减少术后失血量和输血量。本组 CPB 后均从主动脉或左房注射鱼精蛋白中和肝素以减少肺血组胺释放和肺血管收缩反应,部分病例在鱼精蛋白中加入多巴胺 23mg 和葡萄糖酸钙 0.51g 以期避免血压下降、维持循环稳定,取得了良好效果。 参考文献1 Ansari A. Syndromes of cardiac cachexia and the cachetic heart:current perspective. Prog Cardiovasc Dis, 1987,30:45.2 Biackburn GL, Gibbons GW, Bathe A,et al. Nutritional support in caidiac cachexia. J Thorac Cardiovasc Sury, 1977,73:4893 邓硕曾.硝普钠与体外循环心内直视手术.中华麻醉学杂志, 1985,(5):402. 4 张小庆,杭燕南,孙大金.米力农联合多巴胺用于重症心内直视手术停机过程.临床麻醉学杂志,2000,7:32831.4 徐美英,张建欣,张富军.米力农对风湿性心脏病患者瓣膜置换围术期炎性反映的影响.中华麻醉学杂志,2000,(8):4636.5 张小庆,杭燕南,孙大金.米力农联合多巴胺用于重症心内直视手术停机过程.临床麻醉学杂志,2000,7:32831.
