1、 主 诉：。现病史：无明显诱因出现。病来无头晕，无视物旋转、视物不清、视物成双及视野缺失，无饮水呛咳及流涎，未抽搐，无意识、言语及肢体活动障碍，患者目前精神差，食欲减退，睡眠不佳，二便如常。肌筋膜炎：又称腰背肌损伤、腰背部纤维炎、腰背筋膜疼痛症候群，是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，当机体收到风寒侵袭、疲劳、外伤或睡眠位置不当等外界不良因素刺激时，可以诱发肌肉筋膜炎的急性发作，肩颈腰部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病基本原因。主要表现：慢性肌肉疼痛，酸软无力。分类：颈后肌筋膜综合症：又称慢性颈部肌痉挛，易与颈椎病相混淆。主要病因为长时间伏案，低头工作的工种，容易患此病，一般仅
2、限于颈后部不适。主要症状：自觉颈后部疼痛、僵硬、酸困、沉重、压迫、活动不灵，一般无神经症状，晨起症状加重，活动后减轻。病情严重可伴有头痛及累及肩背部，表现为酸困及麻木等。颈肩肌筋膜炎：颈肩肌筋膜疼痛综合症，是指颈肩背部筋膜、肌肉、肌腱和韧带等软组织的无菌性炎症，引起颈肩背部疼痛、僵硬、运动受限及软弱无力等症状。主要与轻微外伤、劳累及受寒等有关。主要症状：颈肩背部酸痛不适，肌肉僵硬，或有重压感，麻木感，可向头部和上肢及背部与肩胛之间放射；晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛疼痛减轻，常反复发作；可出现颈部弹响感；体检可发现局部肌肉紧张、压痛，压痛点常位于棘突及棘突旁，常累及斜方肌、菱形肌
3、和提肩胛肌等，压痛局限，多无放射。腰肌筋膜炎：急性期患者腰部疼痛剧烈，有灼烧感，腰部活动时症状加重，局部压痛较显著（多在病变肌肉的起止点处） ，有的病人体温升高，血液检查可见白细胞。急性发作后，少数患者症状可完全消退，多数会遗留疼痛痛，或相隔数月、数年以后再次发作。慢性病例表现为腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，常在天气变化时（如阴雨天） 、夜间或潮湿地域时疼痛加重，晨起腰部酸痛加用，稍加活动可缓解，腰功能可正常，但活动时腰部酸痛明显。足底筋膜炎：是运动引起的慢性损伤，最常见的原因是经常长时间走路（包括登山健身、徒步旅行等活动） 。长时间行走容易引起足底的慢性损伤，从而导致足底筋膜炎；另外，鞋跟太
4、硬造成对足跟的压迫，也能引起足底筋膜炎；经常穿高跟鞋也会加重足底损伤。主要症状：多是单脚发病，除了足跟疼痛外，另有部分的患者感到足弓或前足疼痛。患者在早上起床时，当脚感接触地面、准备站起来的一瞬间，疼痛非常剧烈，这是由于足底肌腱一整夜没有机会得到伸展，在下床起身时收到突然牵扯，所以马上就感到疼痛。综合临床表现：（1）局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重物压迫感，腰、背、骶臀、腿、膝、足底、颈、肩、肘或腕等均可发生。（2）缺血性疼痛：局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动后减轻但常在长时间工作后或傍晚时加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪不
5、佳时也可疼痛加重。（3）固定压痛点：体检时发现病人一侧或局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛性硬结或痛性条索。（4）可能有局部或临近部位的损伤处，妇女发病多于男性。其它疾病情况：高血压病史 5 年，血压最高达 mmHg，平素服用 治疗，血压可控制在 mmHg；糖尿病病史 5 年，平素应用 治疗，空腹血糖可控制在 mmol/L，餐后血糖可控制在 mmol/L；冠心病病史 5 年。既往史：否认“高血压” 、 “糖尿病” 、 “冠心病” 、 “消化系统溃疡” 、 “慢支” 、 “甲亢甲减”、 “泌尿系结石” 、 “肾炎
6、” 、 “贫血及其他血液系统疾病” 、 “关节及骨骼病变”等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。个人史：生于出生地，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。婚育史： 适龄结婚，配偶及子女现身体健康。月经史：15 3-7/30 50 岁。绝经后无不规则阴道流血。家族史：父母健在，均体健，家族中无传染病及遗传病史。经病史陈述者确认，以上记录准确无误，病史陈述者签字：体 格 检 查体温：0，脉搏：0 次/分，呼吸： 0 次/ 分，血压：0/0mmHg 身高：160c
7、m，体重：60kg，体表面积：0一般情况：神志清楚，正常面容，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作，言语正常，对答切题。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，无肝掌。皮肤有弹性，未见明显水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部：正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 0.3cm，瞳孔对光灵敏，眼球活动自如，视力粗测正常。耳部：耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：正常，右：正常。鼻部：外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物
8、及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。口腔：无异味，口唇无皲裂及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡及铅线，舌体运动灵活，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张。双侧乳房对称，无异常。肺脏：视诊 呼吸正常，频率 18 次/分，胸式呼吸。 触诊 呼吸动度两侧对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感。叩诊 双肺叩诊呈清音，右侧肺下界位于右侧锁骨中线平第 6 肋
9、间，腋中线上平第 8 肋间，肩胛线上平第 10 肋间，左侧肺下界位于左侧锁骨中线平第 6 肋间，腋中线上平第 8 肋间，肩胛线上平第 10 肋间。移动度：左侧 6-8cm，右侧 6-8cm。听诊 两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。语音传导两侧对称。心脏：视诊 心前区无隆起，心尖搏动正常。 触诊 心尖搏动有力，位于左侧锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，心包摩擦感未触及。叩诊 心界正常，心脏相对浊音界如下：右侧(cm) 肋 间 左侧（cm）2.5 2.52.5 3.53.5 6 8注：左锁骨中线至前正中线的距离为 8.5cm听诊 心率 0 次/ 分，律齐，心音正常。未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未
10、闻及杂音，P2A2，心包摩擦音未闻及。血管：桡动脉：搏动整齐，血管壁有弹性，脉率 0 次/分。周围血管征:无 Duroziez 双重杂音、毛细血管搏动症、水冲脉、枪击音。腹部：视诊 腹部膨隆，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常搏动。触诊 腹壁紧张，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（- ） 、库瓦西耶氏征（-） ，膀胱不胀，双肾未触及。叩诊 呈鼓音。移动性浊音（-） ，肝上界位于右锁骨中线上平第 6 肋间，肝区叩击痛（-） ，双侧肾区叩击痛（ -） 。听诊 肠鸣音正常，4-6 次/分，未闻及振水音及血管杂
11、音。肛门与直肠及生殖器：未查。脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。四肢：无畸形、无水肿、无肌肉压痛、无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，四肢关节位置无畸形、无红肿疼痛。桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。神经系统：神志清楚，言语流利，智能正常，双瞳孔同大等圆，直径约 0.3cm，对光反应灵敏，眼球各向运动充分，无凝视，眼震、复视（-） ，鼻唇沟左右不浅，伸舌左右不偏，软腭活动对称，悬雍垂不偏，咽反射（+） ，颈软，四肢肌力 5 级，肌张力正常，四肢腱反射对称。病理征：掌颏反射 L(-)，R(-)；Hoffmann 征 L(-)，R(-)；Babi
12、nski 征 L(-)，R(-) 。感觉：双侧针刺觉、音叉觉正常，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，Romberg 征（-） ，脑膜刺激征阴性。辅助检查：辅助检查内容。专科情况：扳机点：三叉神经痛间歇期时轻触鼻翼、颊部和舌可诱发疼痛。诊断：三叉神经痛医师签名：用户姓名手签： yyyy 年 M 月 d 日 HH:mm疾病诊断：1、 肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛点（根据疼痛部位查体即可获得） 。按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的分散痛。2、气温降低或疲劳时疼痛加重。3、增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻。4、排除局部占位性或破坏性病变。鉴别诊断：（1）急性扭伤：多有明显的转扭伤史，伤后立刻出
13、现疼痛，活动受限，有明显压痛点，体位不能自如转换，疼痛为痉挛性疼痛，X 光片无异常。（2）椎间盘突出症：多有损伤史，伴肢体放散性疼痛，症状时轻时重，活动受限，咳嗽、喷嚏、转头、弯腰则可加重症状，休息后疼痛缓解。棘突间或棘旁有明显压痛，直腿抬高试验阳性，并有相应的神经根支配区域感觉及运动障碍。X 片或 CT 可协助确诊。（3）腰椎管狭窄症：腰痛反复发作，下肢麻木行走无力、间歇性跛行，X 光片或腰椎CT 可见椎间隙变窄，椎管内径变窄。（4）第 3 腰椎横突综合征：多有扭伤或劳损史，第 3 腰椎横突处明显压痛并向下腰及臀部放散，腰三横突附近可触及条索状或结节状物。（5）肿瘤转移疼痛：高龄，近期体重减轻明显，尤其是存在夜间疼痛，要相关检查排除肿瘤。疾病治疗：（1） 去因：如抗类风湿、消炎、松懈疤痕；（2） 改善血供：锻炼、按摩、热疗（红外线、激光、拔火罐、针灸） 。（3） 消炎镇痛：能减轻症状和改善生活质量。（4） 体育锻炼：抗地心引力肌肉锻炼。（5） 抗忧郁治疗。（6） 消炎触痛点：一般以上的病人经休息症状即可得到缓解，热敷、按摩可消散结节，对疼痛结节的封闭也相当有效，但临床上不少症状顽固，久治不愈的病人就需手术治疗或微创治疗，其中超声引导下的小针刀或射频等肌肉松懈治疗效果尤为理疗。
