1、 胆道疾病 一、名词解释 1.Glisson 鞘 2.Hartmann 袋 3.Calot 三角 4.Vater 壶腹部 5.PTC 6.ERCP 7.Murphy 征 8.Charcot 三联症 9.Charcot 五联症 10.Oddi 括约肌 11.Mirizzi 综合征 二、填空题 1.肝内胆管包括、和，与肝动脉、门静脉共同包绕于内。 2.胆囊呈梨形，分、三部分，颈部呈袋状扩大，称袋。 3.胆囊管大多在胆总管侧呈角汇入胆总管中。 4.肝总管与胆囊管汇合成胆总管，长约，直径，分为、和等四段。 5.约 80%的胆总管与主胰管汇合，构成一共同通道，开口于。 6.第一肝门的主要管道结构有、和。
2、 7.典型三联症（Charcot 征）即、和。 8.肝内胆管结石手术治疗原则是；。 9.急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则是。 10.急性梗阻性化脓性胆管炎基本病理改变是和。 11.急性化脓性胆管炎最常见的梗阻因素是。 12.胆总管切开取石后入置 T 管引流的作用是、和。 13.急性胆囊炎病理可分为、和。 14.急性胆囊炎致病菌大多为、和。 15.先天性胆管扩张症可分布于及的部位。 16.胆道蛔虫病的并发症有、及。 17.慢性胆囊炎多合并有，因有，胆囊常失去浓缩胆汁和收缩功能。 三、问答题 1.试述胆囊三角的构成及其重要的组织结构。 2.试述胆总管探查的指征。 3.胆总管切开取石、T 管引流术后
3、2 周，夹闭 T 管后应注意观察什么内容？理由是什么？ 4.试述肝内胆管结石 X 线特征。 5.试述胆道疾病的并发症。 6.试述急性梗阻性化脓性胆管炎的五联症及其术前处理原则。 7.试述先天性胆管扩张症的分型及其临床表现。 1 何谓“夏枯氏”三联征？何为“雷诺氏”五联征？胆管炎会引起“夏枯氏”三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。因 1877 年 Charcot 首先提出而得名。多数病人腹痛是由于结石嵌顿于胆总管下端壶腹部，刺激 oddis 括约肌和胆管平滑肌致痉挛所致。寒战高热是由于胆道感染逆行扩散，致病菌和毒素逆流入血引起全身中毒症状。黄疸是由于结石嵌顿引起胆管梗阻所致。在上述三联症的基础上，再
4、出现休克和神志淡漠、嗜睡、昏迷等精神症状，1954 年 Reynolds 等首先认为这是急性梗阻性化脓性胆管炎病情严重，细菌和毒素大量进入循环系统所致，故称为“雷诺氏五联征” 。出现这些症状反映病情危重需及时手术引流胆道。2 什么叫化脓性梗阻性胆管炎？急性梗阻性化脓性胆管炎是在急性胆管炎的基础上，由于梗阻未能解除，同时发生胆道化脓性感染，出现寒战、右上腹疼痛、黄疸等一系列症状。在此前提下，出现感染性休克（动脉收缩压39或120 次分；4）血白细胞计数20,000/mm3；5）胆汁呈脓性伴胆管内压显著增高；6）血培养阳性，称为急性重症胆管炎。3 急性胆囊炎病理过程？急性胆囊炎的病理过程如同急性阑
5、尾炎一样。由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，胆汁排出受阻。高浓度的胆盐等一些化学物质刺激胆囊粘膜，加上继发细菌感染，使胆囊充血、水肿，囊壁增厚，炎性细胞浸润，此时为急性单纯性胆囊炎。如果梗阻不能解除，炎症进一步发展，胆囊积液积脓，胆囊壁广泛中性白细胞浸润，形成化脓性胆囊炎。如果炎症再进一步发展，由于胆囊局部张力越来越高，胆囊壁缺血，出现局部或广泛出血坏死，形成坏疽性胆囊炎。在此基础上胆囊穿孔，胆汁溢入腹腔形成弥漫性腹膜炎。4 哪些人群易患胆囊胆固醇结石？许多人都知道肥胖的人及常吃高热量高脂饮食的人易患胆囊胆固醇结石，主要是因为其胆汁中胆固醇浓度高。除此之外，女性病人远远多于男性，可能跟雌激素影响
6、胆囊排空有关。其他的危险因素还有多生育，胆结石家族史，糖尿病、胃切除手术后、长期肠外营养、长期服用降脂药物等。5 胆管结石的典型症状是哪些？胆管结石的临床表现主要取决于结石部位、有无梗阻和感染及其程度。小的胆管结石可以排入十二指肠而不产生任何症状。结石在胆管内未造成完全梗阻，病人也可以毫无症状，或只表现为消化功能紊乱、不规则低烧、轻微畏寒和上腹疼痛。当结石引起胆管慢性梗阻而没有感染时，可表现为上腹部隐痛及波动性黄疸。当结石引起胆管急性梗阻时，可出现右上腹剧烈绞痛、患者转辗不安不能平卧、寒战、高热、黄疸急剧加深。胆管结石引起梗阻后，胆汁引流不畅甚至完全不通，淤潴的胆汁很易继发感染，典型的胆管炎为
7、寒战热、黄疸和腹痛，即所谓夏枯氏三联征，严重时可出现梗阻性化脓性胆管炎，又称重症胆管炎，可引起休克和精神症状。肝内胆管结石的表现与胆总管结石的表现基本相似，疼痛较胆总管结石轻，但寒战、发热非常明显，局限于一侧肝管的肝内胆管结石可无黄疸，但全身情况比较严重，容易形成重症胆管炎或胆源性肝脓肿6 什么叫 Mirizzi 综合征？它的临床表现如何？Mirizzi 综合征又称“肝管狭窄综合症” ，是指胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿，压迫胆囊壁与肝总管及胆总管，造成肝总管狭窄或者形成胆囊肝总管内瘘。其发病率占胆囊结石病人的 0.7%-1.1%，在解剖上胆囊管与肝总管交汇异常者好发此病。当胆囊管与肝总管平行走行并
8、在低位汇合时，胆囊管与肝总管紧靠在一起或中间仅隔少量结缔组织， 在这种两个相邻管壁缺如或只间隔一层薄膜的情况下，结石一旦嵌顿在胆囊管内很容易压迫肝总管而发生狭窄，压迫时间过长，血供障碍，就形成内瘘。临床表现主要有：有多年胆囊结石病史；反复发作右上腹痛、高热、黄疸等胆管炎表现；发作时右上腹有压痛，肌紧张，肝区叩击痛，7 胆囊癌的临床表现有哪些？胆囊癌并无持异性症状，一般仅有上腹部疼痛，晚期可出现黄疸及消瘦或腹部触及肿块8 胆结石引起的黄疸与胆道肿瘤引起的黄疸有什么不同？胆结石和胆道肿瘤都会造成胆道梗阻，通过详细的病史询问和检查，可以发现两者有多方面的不同：（1）性别和年龄：一般女性易生胆结石，男
9、性生肝癌、胰腺癌略多些，从年龄上讲，老年人生癌症的可能性较大。（2）起病：胆结石引起的黄疸起病很急，大多在剧烈的腹痛后突然出现黄疸，有时还会伴有寒症发热；肿瘤引起的黄疸则起病较慢且隐匿，常不伴随腹痛等其他不适。（3）病史：胆结石引起的黄疸一般病史较长，有反复发作史，一旦结石松动，梗阻解除，黄疸会很快消退，呈波动性；肿瘤则是慢慢生长逐渐压迫或堵塞胆管，其引起的黄疸出现缓慢，呈进行性加重，不会波动，病人肤色由浅黄至深黄，大便随梗阻程度越来越淡，直至灰白色。（4）其他：肿瘤病人逐渐会出现上腹部不适、食欲减退、消瘦、乏力等症状，这些多是结石病人所没有的。以上只是初步的分析，进一步可以利用专门的方法和设
10、备来检查，如 CA19-9、CA125 等恶性肿瘤标志物的检验、B 超、MRCP 等影像学检查。9 胆囊结石手术适应症？胆囊结石以临床症状分类，可以分为症状性胆囊结石和无症状性胆囊结石。后者的概念指病人从未发生过胆绞痛、急性胆囊炎，而仅仅是在体检是偶然经B 超发现的结石病人；反之，则为症状性胆囊结石。对于后者，目前基本提倡手术治疗，非手术治疗疗效较差，结石复发率高，而且保留病变的胆囊经反复炎症后还有癌变的可能。对于无症状的胆囊结石，除定期 B 超复查外，一般认为暂时无需特殊处理，一旦出现症状再行手术也来得及。手术治疗：1）胆囊结石直径大于 2.5cm；充填型结石；病史大于 10 年；2）合并胆囊息肉样病变不能排除癌变者；3）胆囊萎缩、钙化，或 X 线检查显示瓷样胆囊者；4）糖尿病病人（因为一旦出现急性胆道感染则很难控制，急诊手术的术后并发症发生率较高） ；5）工作环境处于无充分医疗条件的，如飞行员、海员、野外工作者等；6）在施行其他上腹部手术时。7）症状性胆囊结石
