1、综 述病例介绍曹某某，男，46 岁，2011 年 4 月 4 日 14：40 入院。病人 1 小时前被他人用刀刺伤胸部，伤后感胸痛、胸闷、气短，伴呼吸困难及胸壁出血不止。入院查体：T 不升，P144 次/分，R32 次/分，BP76/47mmHg，神志不清，面色苍白，四肢发凉，贫血貌。左侧前胸部有三处刀伤，伤口分别约 5cm、4cm、5cm，均与胸腔相通，经伤口有气体进出，背部正中有长约 5cm 的伤口，左肺呼吸音低、腹平坦、软、无压痛及反跳痛。CT：左侧胸腔积液积气，左肺膨胀不全，左侧背部皮下软组织肿胀，背部皮下积气，腹腔少量积液，左侧腹腔内局部血肿。入院诊断：1：左侧开放性血气胸。2、失血
2、性休克。3、左胸背部刀伤。4、腹腔积液。治疗经过：入院后急诊在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，伤口行清创缝合，积极纠正休克。向家属交待病情，术中引出 1200ml 积血，术中测血压计 80/50 mmHg。术后返回病房。病人血压持续下降，腹部隆起，腹穿抽出陈旧性积血，考虑腹腔脏器损伤，在全麻下行剖腹探查术，术中发现脾脏上极有一裂伤，膈肌有 2 处伤口，与胸腔相通，将脾脏切除，修补膈肌。术中出血约 6000ml，积极纠正休克，术后病人神志转清，血压维持在 130/85 mmHg 左右，双侧球结膜水肿明显，胸腔引流管及腹腔引流引出新鲜血液纺 200ml/小时。考虑胸腔血管破裂或肋间动脉破裂，家属要求转
3、上级医院。从以上病例来看，病人为胸腹联合伤，伤口在胸廓。入院时病人已经处于失血性休克状态。术前也只有胸腹部 CT 检查，没有腹部 B 超等检查，入院后积极给予纠正休克，同时行手术治疗。病有血压逐渐回升，神志转清。但引流管流出新鲜血液较多，考虑胸腔大血管出血，我院不具备再次手术的条件，病人转上级医院治疗。该病人治疗中存在的问题：1、术前对病人病情评估不足，没有考虑胸腔内有大血管损伤。致使胸腔闭式引流术后胸腔内出血较多。2、漏诊。由于胸部外伤口较高位置，没有考虑到脾脏损伤， （CT 没有报告，由于病人病情危重，无法进行 B 超检查） 。3、胶体液补充不足，病人出血量大，县医院血库无库存血。在补血量
4、不足的情况下病人的血压很难维持，休克不易纠正。讨论1 胸腹联合伤的病生理及临床特点 胸腹联合伤是指同一致伤因素同时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，其中包括膈肌损伤。正常呼吸时，左侧膈肌可达第 5 前肋水平，右侧可达第 4 前肋水平。因此，在第 4肋间以下的穿透伤均有可能造成胸腹联合伤，左侧较右侧多见。膈肌损伤常无特殊临床表现，属最易漏诊的损伤之一。锐器伤者，膈肌破裂口一般2 cm。在闭合性胸腹联合伤中，膈肌损伤是间接的。 胸腹联合伤常伴有呼吸和循环功能障碍。患者因胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压迫肺组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动受限，发生肺不张和肺部感染，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS
5、)； 胸内大血管损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失血性休克、心脏损伤或心包填塞引起心力衰竭，以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨大血肿等均可造成循环功能障碍。 胸腹联合伤患者胸腹部症状和体征常相互重叠和掩盖，致临床表现严重而复杂。部分患者的休克与所观察的失血量可不成比例，因此，对于血腹症不明显又存在难以用胸伤解释的失血性休克时，应考虑出血经膈肌裂口进入胸腔的可能;反之，胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸的诊断。2 胸腹联合伤的诊断胸腹联合伤是指膈肌上下区域的外伤，同时伴有膈肌损伤，因该部位损伤往往累积胸腹腔多个脏器，在诊断和治疗上比较复杂，膈肌损伤常无特殊临床表现，属于最易漏诊的损伤之一。病人术前
6、确诊率仅为 56.3%，多数病人是术中探查时明确诊断。特别是一些下胸壁的穿透性胸外伤，膈肌裂口较小，早期症状表现很不明显，而且有时腹部无明显阳性体征。本病例左侧下胸部刀刺伤病人先行胸腔闭式引流术后休克不能纠正，腹部隆起，腹穿抽出陈旧性积血，开胸探查证实为膈肌裂伤、脾脏破裂，造成漏诊。开放性损伤主要应注意伤口部位及走行方向、深度，以便估计可能受伤的器官。闭合性损伤，要了解暴力作用部位，因为钝性外力造成的深部脏器损伤与体表受伤部位往往不相对应，应注意其他合并伤可掩盖胸腹部脏器损伤的症状。胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高，可及时明确胸腹腔出血等情况，应作为胸腹联合伤常规检查方法。B 超检查能快速准
7、确地判断胸腹腔积血情况。X 线检查有助于诊断金属异物存留、气胸、纵隔气肿、肺萎缩和腹内空腔脏器破裂，但对膈肌诊断无特异性。若腹内脏器疝入胸腔，X 线则易于确诊。CT 检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况，但需耗时和搬动患者，伤情重者应慎重选择。胸腔镜可用于患者情况较平稳，腹部体征不明确者。3 胸腹联合伤的治疗3.1 胸腹联合伤的急救处理胸腹联合伤由于多种客观原因，院前时间多无法控制，因此，提高救治率的关键在于缩短院内术前的时间。救治措施是否及时、适当，直接关系到后续治疗的成败。急救措施：对开放性气胸应及时封闭、减压和包扎固定，使开放性气胸成为相对稳定的闭合性气胸；确保呼吸道通畅，防止误吸，充分给
8、氧，必要时予气管插管或气管切开及呼吸机辅助呼吸；迅速建立多条补液通道，包括深静脉穿刺，快速输血、补液，维持有效循环容量，防治休克；及时体检及辅助检查，明确诊断，做好手术准备；有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，既可纠正因血气胸所致的呼吸循环功能紊乱，又能观察出血量以评估伤情，为手术人路的选择提供帮助。3.2 胸腹联合伤休克和肺挫伤的治疗休克和肺挫伤在胸腹联合伤中发生率较高，且多同时存在，给治疗带来一定困难。休克需要快速大量补液而肺挫伤需要控制补液。补液不足休克难以纠正，补液过量又加重肺水肿，处理不当，易造成医源性病情加剧，而且容易并发 ARDS。因此，术前、术中、术后必须进行有效的心电血
9、流动力学监测及精神状态、肢体温度与色泽、尿量、呼吸音、血气、氧饱和度的监测，根据这些监测指标来调节补液量、速度及种类，晶体补液量和胶体补液量比例要恰当，及时地使用皮质激素、抗生素、强心药、利尿剂及血管活性药物，休克纠正后，一旦发现经鼻导管或面罩给氧不能迅速纠正病人的低氧血症时，应尽早行气管内插管，进行呼吸机辅助呼吸，必要时给予呼气末正压通气。近来有研究显示，伤后立即输液组的死亡率、ARDS 发生率和肾功能衰竭发生率均高于延迟输液组或限量输液复苏组。因此，主张在手术控制出血前宜限制晶体液。延迟性复苏或限制性复苏是一个全新的概念，直接影响生存率，尤其在心脏大血管损伤时更具有实际意义。3.3 胸腹联
10、合伤的手术治疗胸腹联合伤病人首先要明确是否需要剖胸或剖腹手术治疗。如果胸、腹腔均需手术探查 ，应根据胸、腹腔脏器损伤情况和危及生命的程度来决定剖胸和剖腹的次序或手术分两组同时进行。手术的目的在于：终止威胁生命的出血；缝合空腔脏器的破裂孔道或切除严重损伤不能修补的脏器；缝合膈肌，断绝胸腔和腹腔间的交通；封闭胸腔伤口，解除呼吸功能紊乱；去除坏死的组织及异物，减少细菌的污染，尽可能去除感染的基础，预防化脓性并发症。对血气胸患者应立即行胸腔闭式引流术，即可治疗又可观察病情。若胸、腹部均需手术时，切口应分别进行而不主张胸腹联合切口，因该切口切断肋弓后易造成感染和术后疼痛，并易引起连枷胸，不利肺复张。手术
11、还应注意手术方法宜简不宜繁，宜快不宜慢，减少手术创伤，切口大小以手术方便达到救命目的为准则，探查宜细不宜粗，防止遗漏隐蔽性损伤，如心脏后壁损伤，小的气管、食管漏，不明显的膈疝、腹腔脏器损伤，特别要注意腹膜后位及间位脏器的损伤、胆漏、肠漏等，手术应遵循先止血后修补，清创缝合后包扎固定的原则。我们常用手术入路有三种：剖胸手术：病人多数以胸部症状为主，腹部无明显阳性体征。术中开胸止血修补肺部损伤，膈肌破裂等，可切开膈肌探查上腹部脏器，多为下胸部锐器伤病人采用的手术方法。剖腹手术：多数病人腹部症状明显，有内出血或腹膜炎体征，而胸部症状轻微，可行胸腔闭式引流观察胸部病情，同时剖腹处理腹腔脏器损伤。剖胸剖
12、腹手术或胸腹联合切口手术：病人多伤情较重，如创伤性膈疝，剖胸控制致命出血，修补膈肌后再剖腹探查腹腔脏器。目前，不主张胸腹联合切口，因该切口切断肋弓后易造成感染和术后疼痛，不利于肺复张5。3.4 手术麻醉过程中要注意的问题无论是开胸还是剖腹，麻醉前都需放置胸腔闭式引流，一方面可以改善呼吸及循环功能，防止张力性气胸或胸血灌流入支气管，另一方面可以严密观察胸腔引流情况。麻醉中要注意观察两肺呼吸音是否对称，是否减弱或消失。因为即使术前没有气胸存在，在麻醉正压机械通气过程中，随时可能产生高压气胸，纵隔气肿，严重者导致心跳骤停。对有少量气胸的患者，手术麻醉前最好放置胸腔闭式引流管。观察呼吸道是否出血及出血
13、量多少。如果出血较多的话，必须改用双腔插管麻醉，必要时行气管切开，以防在体位变动过程中或手术探查过程中患侧呼吸道内的血液流向对侧，堵塞气道造成窒息。严密观察血压变化趋势。胸腹联合伤患者在麻醉前如果没有很好纠正低血压，在全麻过程中可使血压进一步下降，严重者导致心跳骤停。血压下降常见的原因有麻醉药及肌松药、缺血缺氧、严重酸中毒、心脏功能衰竭、药物过敏、输血反应、体位影响、迷走神经反射等，逐一分析原因及时作出对症处理。3.5 胸腹联合伤术中出血的处理心脏裂伤在剪开心包前应暴露良好，并准备好血管缝线和垫片，以免减压后出血汹涌无法控制，并可缩短心脏出血指压时间。胸部出血除心血管外，多来自肺裂伤、肋间动脉
14、、膈肌动脉和内乳动脉，右侧胸腔大量出血亦应考虑到肝脏出血经膈肌裂口流入胸腔的可能。术中如遇凶险的大出血可先填塞压迫出血部位，待补液、血压回升后再行手术修补。第二肝门暴露困难，且肝静脉长度较短，如操作不慎，可能将肝静脉甚至下腔静脉撕裂，故应加倍注意。深部肺裂伤出血若仅行简单缝合，可致术后致命性大咯血。而敞开伤道妥善缝扎止血再修补的做法，可避免不必要的肺切除14。4 胸腹联合伤围手术期综合治疗4.1 成人呼吸窘迫综合症（ARDS）的治疗严重胸腹联合伤时肺极易受损导致肺挫伤，使肺毛细血管通透性增加、间质水肿和肺泡群萎缩形成创伤性湿肺，出现以常规给氧方式难以纠正的低氧血症为特征的 ARDS。ARDS一
15、旦发生，治疗较为困难。治疗关键是早期气管插管及机械辅助呼吸，PEEP 是目前公认的治疗 ARDS 的最佳模式，同时早期限制晶体液摄入，适当补充胶体，短程应用大剂量激素和利尿剂，以减轻肺间质水肿。4.2 多器官功能不全综合症(MODS)的预防严重胸腹联合伤因损伤广泛且常伴有四肢、骨盆及头颅的损伤，对全身情况影响显著，休克期全身有效循环血量明显减少，机体器官处于低氧、低灌注状态，多种炎性介质和细胞因子的释放，早期即出现 SIRS，如不及时处理或处理不当，有可能引起 MODS 的发生，MODS 是胸腹联合伤病人术后死亡的主要原因，要尽量阻断 SIRS 向 MODS 发展，积极的抗休克治疗以及心、脑、
16、肾等重要脏器的功能维护是预防 MODS 的关键措施，严重胸腹联合伤病情危重，诊治中既要控制致命伤，又要尽量简化手术，保存组织，缩短手术时间，按伤情不同积极有序的处理胸部伤和腹部伤。同时重视其他合并伤的处理，尽量避免漏诊、误诊，增加抢救成功机会，以降低死亡率。总之，胸腹联合伤病情严重、复杂，有时确认较为困难，而且容易漏诊，因此早期诊断及时合理地手术是救治成功的关键。术后抗休克，抑制肺水肿，抗感染，静脉营养支持等综合治疗对减少并发症的发生至关重要。参考文献1 张祖艮,胡晓民,王国辉,等.严重胸部伤合并腹腔脏器伤的早期诊断 J.实用医学杂志,1995,15(1):41-42.2 项鹤彬,赵志军,任成
17、伟,等.胸腹联合伤 52 例诊治分析 J.浙江创伤志,2006,11(3):158-160.3 桑德刚.胸腹联合伤 21 例的治疗体会J.中华医学实践杂志，2005，4(9):923.4 姜洪池，乔海泉代文杰，等例胸腹锐器伤次手术的经验教训J.中国实用外科杂志，1999，19(7):442.5 项鹤彬，赵志军，任成伟，等. 胸腹联合伤 52 例诊治分析J.浙江创伤外科杂志，2006，11(3):245.6 樊宏，杨永平.胸部穿透伤救治中常见失误及预防J.中华创伤杂志，2000，16(5):283.7 柳运海，郭福超，唐连君. 腹部多脏器损伤的救治J.局解手术学杂志，2003,12(1):61.8 王正国.多发伤的救治J.中华创伤杂志，2004，20（4）:1-3.9 高劲谋. 胸部创伤诊治中几个重要问题J.中华创伤杂志，2004，20（5）:257-258.主讲人 师拥周
