1、XX 年 X 月 X 日 17:20:14 首次病程记录患者 XXX, 性别 :男, 年龄：32 岁,农民。因“便时肛内肿物脱出反复发作 1 周。 ”于 X 年 X 月 X 日 16:50:10 由门诊以“脱肛”收入住院。值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40 到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作 1 周。未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“脱肛”收住院。入院症 见：便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，肛门坠胀，大便带 血，神疲乏力，食欲不振，头晕耳 鸣，腰膝酸软。患者神清语利，精神可，平素饮 食可，夜寐可，小便短
2、赤，大便燥结。2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、 伤 寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手 术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36 P:78 次/分 R:19 次/分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓
3、正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺 导管开口正常，舌、 齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无 肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏
4、动于锁骨中线内侧第五肋间 0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78 次/分，S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则， 强度适中， 动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲 张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气 过水声，无振水音及血
5、管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎 缩，肌 张力无异常，肌力 5 级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌淡，苔薄白，脉细弱。4、专科情况：患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。余未见特殊。5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“便时肛内肿物脱出反复发作 1 周。 ”当属祖国医学“脱肛 ”辨病范畴
6、，中医认为本病患者的病因病机多因小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，妇女分娩用力耗气，气血亏损而成。中气不足，脾气不升而下陷，无以摄纳，故 见肛门肿物脱出，肛门坠胀；中气不足，则疲乏无力；胃热炽盛，热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面 红目赤。 脾气亏虚，运化无力，则食欲不振；舌淡，苔薄白，脉细弱均为脾虚气陷之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医脱肛、脾虚气陷证辨病辨证范畴，病性属虚，病位在大肠，患者发病，来诊及时， 预后可。西医诊断依据：1、患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作 1 周。2、患者急性痛苦病容，肛 门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现
7、肛门括约肌松弛，收缩力减弱。3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。中医鉴别诊断：1、与裂痔鉴别：裂痔便时疼痛、出血、肛门脱出物不能回纳入肛门，为皮赘物长在肛裂底部，以此为鉴。2、与痔鉴别：痔、 期便 时脱出，黏膜覆于脱出物上，可自行还纳肛中，若纤维组织覆于其上时，需休息后还纳肛门中，脱出物基底大，以齿状线为界，上下分明，在肛门可见一个或几个脱出物，多不相连成片。常伴有便血症状，外形呈草莓状。故可鉴别。西医鉴别诊断：1、与环形痔鉴别：环形痔病史不同，该病容易出血，脱出物短，呈梅花瓣状，暗红色，痔块之间出现凹陷的正常黏膜。直肠指诊，肛管括约肌不松弛，收缩正常，而直肠脱垂括约肌松弛，这是鉴别的一个
8、要点。故可鉴别。2、 与直肠息肉脱出鉴别：直肠息肉脱出带蒂息肉可脱出肛门外，呈球形或分叶状，多有糜烂、出血。但触之呈实质感，质中等。直肠指诊可扪及息肉及其蒂，直肠腔正常，而直肠脱垂的肠腔在脱垂顶端的中心部位。故可鉴别。入院诊断：中医诊断：脱肛 脾虚气陷证 西医诊断：直肠脱垂诊疗计划：1、外科护理常规级护理、清淡饮食。2、完善入院相关检查，明确诊断，以 协助进一步诊治。3、西医予抗感染、止血等治疗、如症状不缓解，择期手术。中医四诊合参，辩证拟方，以健脾益气，升提固 涩。 ，拟补中益气汤加减：方药如下：黄芪 50g 升麻 15g 柴胡 15g 党参 30g炒白术 30g 当归 15g 陈皮 15g
9、 山萸肉 15g覆盆子 15g 诃子 15g 金樱子 10g 续断 15g五倍子 15g3 剂煎服法：头煎加冷水 500ml，浸泡 1 小时，文火煮沸 30 分钟，取汁 150ml，二煎加冷水 300ml，取汁 150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。 （患者拒服中药暂未开）4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。5、嘱患者慎起居、避风寒、 调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。6、请示上级医师指导治疗。经治医师：XXX 手签：X 年 X 月 X 日 08:50:10 首次主任查房 今早 X 科主任查房，患者诉便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，
10、 头晕耳鸣，腰膝酸软。患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便燥结。查体：T ：36.8 P:72 次/分 R:19 次/分 BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血， 颈软，气管居中，双 侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复
11、性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方 2cm 处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛， 肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关 节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。 X 主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医 诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医 结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。上级医师：XXX 手签：
