1、- 1 -脑 出 血 患 者 的 护 理 措 施脑 出 血 （ICH）是 指 原 发 性 脑 实 质 出 血 ，占 全 部 脑 卒 中 的10%-30%。【病 因 】高 血 压 性 脑 出 血 是 非 创 伤 性 颅 内 出 血 最 常 见 的 原 因 ，是 高 血压 伴 发 脑 小 动 脉 病 变 ，血 压 骤 升 使 动 脉 破 裂 所 致 。其 他 病 因 包括 脑 动 脉 粥 样 硬 化 、血 液 病 、颅 内 动 脉 瘤 、动 静 脉 畸 形 、脑 动 脉炎 ，抗 凝 治 疗 、溶 栓 治 疗 可 并 发 脑 出 血 。【临 床 表 现 】脑 出 血 多 在 白 天 发 病 ，如 情
2、 绪 激 动 、活 动 过 后 、酒 后 或 排便 用 力 时 ，血 压 突 然 急 骤 升 高 ，致 脑 血 管 破 裂 大 量 出 血 而 发病 ，以 内 囊 出 血 最 多 见 。表 现 为 剧 烈 头 痛 、头 晕 、呕 吐 （颅 内压 增 高 ），迅 速 出 现 意 识 障 碍 。出 血 越 多 ，意 识 障 碍 越 重 ，鼾声 呼 吸 ，可 伴 有 抽 搐 和 大 小 便 失 禁 ，同 时 可 有 上 消 化 道 出 血（胃 应 激 性 溃 疡 ）。体 检 ；颜 面 潮 红 、意 识 障 碍 、脉 搏 慢 而 有力 ，血 压 可 达 (200mmhg)以 上 ，出 血 常 损 伤
3、内 囊 而 出 现 对 侧偏 瘫 、偏 身 感 觉 障 碍 、对 侧 同 向 性 偏 盲 （称 “三 偏 征 ”）。当 清醒 后 可 检 出 瘫 痪 肢 体 肌 张 力 减 弱 、腱 反 射 消 失 （急 性 期 ），数天 后 瘫 痪 肢 体 肌 张 力 增 高 、腱 反 射 亢 进 、病 理 反 射 阳 性 ，多因 大 量 致 颅 内 压 增 高 、短 期 内 迅 速 形 成 脑 疝 而 死 亡 。脑 桥 出血 轻 者 仅 有 头 痛 、呕 吐 ，重 者 表 现 为 出 血 灶 侧 周 围 性 面 瘫 ，对 侧 肢 体 中 枢 性 瘫 痪 ，称 交 叉 瘫 。当 出 血 波 及 两 侧 时
4、可 出 现- 2 -四 肢 瘫 ，瞳 孔 呈 针 尖 样 。小 脑 出 血 表 现 为 眩 晕 、呕 吐 、枕 部头 疼 、眼 球 震 颤 、共 济 失 调 。蛛 网 膜 下 腔 出 血 起 病 急 骤 ，常在 活 动 中 突 然 发 病 ，表 现 为 剧 烈 头 痛 ，喷 射 性 呕 吐 ，脑 膜 刺激 征 阳 性 。【护 理 措 施 】1 加 强 防 止 加 重 出 血 的 护 理 ：（1）绝 对 卧 床 休 息 ：少 搬 动 ，避免 牵 刺 头 部 ，头 偏 一 侧 ，头 部 抬 高 530面 瘫 侧 向 上 。（2）防 止血 压 增 高 ；防 止 剧 烈 咳 嗽 ，打 喷 嚏 ，躁 动
5、 ，用 力 排 便 等 ，遵 医 正确 ，应 用 降 压 药 物 。（3）加 强 病 区 空 气 及 环 境 管 理 保 持 室 内 空 气新 鲜 流 通 ，开 窗 通 风 ，2 次 /d，室 温 控 制 在 20 22 ，湿 度60% 70%。避 免 患 者 受 凉 ，因 寒 冷 可 使 患 者 气 道 血 管 收 缩 、黏膜 上 皮 缺 血 缺 氧 ，抵 抗 力 下 降 ，细 菌 容 易 侵 入 。流 感 流 行 时 限 制或 减 少 人 员 探 视 ，以 防 交 叉 感 染 。2 病 情 观 察2.1 对 瞳 孔 的 观 察 。脑 出 血 患 者 瞳 孔 的 观 察 十 分 重 要 ，它
6、 是反 映 颅 内 高 压 危 象 的 最 重 要 的 指 标 。观 察 双 侧 瞳 孔 是 不 等 大 同圆 ，及 其 对 光 反 射 的 灵 敏 程 度 ，若 双 侧 瞳 孔 缩 小 固 定 ，形 状 规 则 ，对 光 反 射 消 失 ，则 是 蛛 网 膜 下 腔 出 血 及 脑 桥 出 血 所 致 。如 果 双侧 瞳 孔 散 大 直 径 在 6cm 以 上 ，对 光 反 射 减 弱 或 消 失 ，则 是 脑 干损 伤 或 是 小 脑 扁 桃 体 疝 形 成 。2.2 意 识 状 态 的 观 察 。意 识 改 变 反 应 病 情 的 恶 化 与 转 归 ，是判 断 病 情 进 展 的 一
7、个 重 要 指 标 。脑 出 血 患 者 大 多 存 在 不 同 程 度- 3 -的 意 识 障 碍 ，从 昏 睡 、意 识 朦 胧 、嗜 睡 到 昏 迷 ，程 度 不 等 ，昏 迷快 而 深 者 应 考 虑 内 侧 性 出 血 ，脑 干 出 血 或 大 量 出 血 ，昏 迷 浅 者见 于 脑 叶 出 血 。及 时 的 诊 断 与 及 时 做 出 的 相 应 处 理 ，对 病 人 的预 后 有 着 重 要 意 义 。这 就 要 求 我 们 护 理 人 员 在 与 患 者 交 谈 、对话 以 及 患 者 对 疼 痛 的 敏 感 程 度 等 方 面 来 准 确 的 判 断 患 者 意 识 障碍 程
8、 度 。2.3 对 生 命 体 征 的 观 察 。认 真 观 察 体 温 、脉 搏 、呼 吸 、血 压 的变 化 ，可 协 助 诊 断 病 情 ，及 时 进 行 处 理 。有 的 患 者 出 现 高 热 ，甚至 超 高 热 ，是 由 于 体 温 中 枢 调 节 障 碍 引 起 。患 者 脉 搏 慢 而 有 力 ，呼 吸 深 大 ，血 压 升 高 提 示 有 颅 内 压 增 高 现 象 。还 要 准 确 记 录 血压 变 化 ；脑 出 血 急 性 期 多 伴 有 高 血 压 ，血 压 越 高 越 会 加 重 脑 出血 及 发 生 脑 疝 的 可 能 性 。2.4 其 他 。脑 出 血 术 后 还
9、 要 观 察 术 区 切 口 敷 料 及 引 流 管 内 引流 液 的 颜 色 、性 质 和 量 ，有 无 脑 脊 液 外 漏 现 象 。如 引 流 出 血 液 为鲜 红 色 、量 大 ，提 示 有 再 出 血 的 可 能 。3.心 理 护 理 急 性 期 家 属 及 病 人 的 注 意 力 在 抢 救 生 命 上 ，而在 康 复 期 则 往 往 急 于 功 能 恢 复 ，要 求 很 快 自 理 ，甚 至 去 工 作 。要求 用 新 药 、新 方 法 治 疗 者 颇 多 ；有 部 分 病 人 表 现 悲 观 、失 望 ，精神 抑 郁 。因 此 ，要 多 鼓 励 病 人 树 立 战 胜 疾 病
10、的 信 心 ，要 身 残 志 不残 、身 残 也 要 志 坚 ；要 实 事 求 是 地 对 待 自 己 的 疾 病 和 功 能 ，努 力争 取 得 良 好 的 预 后 。要 与 医 护 人 员 、家 庭 配 合 好 ，共 同 战 胜 疾 病 。“既 来 之 ，则 安 之 ”。否 则 ，急 于 求 愈 ，则 容 易 急 躁 ，反 而 恢 复 不- 4 -利 。4 饮 食 护 理 。严 格 掌 握 进 食 的 时 间 和 方 法 （1）在 发 病 24 h 内 ，暂 禁 食 ，由 于 脑 血 液 循 环 障 碍 ，致 使 消化 道 功 能 减 退 ，进 食 后 会 引 起 胃 扩 张 、食 物 滞
11、 留 ，压 迫 腹 腔 静 脉使 回 心 血 量 减 少 。加 之 患 者 常 伴 有 呕 吐 ，易 造 成 吸 入 性 肺 炎 。 24 h 后 仍 昏 迷 者 ，给 予 39 41 的 流 质 鼻 饲 ，鼻 饲 速 度 25 ml/min，通 常 每 天 鼻 饲 总 量 以 2 000 2 500 ml 为 宜 。鼻 饲 前 应先 检 查 胃 管 是 否 在 胃 内 ，鼻 饲 前 后 应 抬 高 床 头 20 30，为 防止 鼻 饲 物 反 流 ，鼻 饲 前 应 翻 身 ，吸 痰 ，鼻 饲 速 度 不 宜 过 快 ，每 次鼻 饲 量 200 ml，鼻 饲 后 短 时 间 尽 量 不 翻 身
12、 、吸 痰 ，以 免 引 起 呕 吐 。（2） 神 志 清 醒 者 鼓 励 进 食 ，给 予 高 蛋 白 质 、高 热 量 、高 维 生素 、易 消 化 流 质 或 半 流 质 饮 食 为 宜 ，少 量 多 餐 ，使 胃 能 及 时 排 空 。患 者 进 食 时 ，若 病 情 允 许 取 半 卧 位 或 坐 位 ，不 要 说 话 ，以 免 引 起误 吸 。进 食 后 保 持 半 卧 位 30 60 min 后 再 恢 复 原 体 位 。部 分 患者 因 面 部 偏 瘫 影 响 咀 嚼 肌 功 能 ，在 喂 食 时 尽 量 放 在 健 侧 且 靠 近舌 根 ，易 于 吞 咽 。每 次 进 食 量
13、 在 300 400 ml 为 宜 ，速 度 不 宜 过快 ，时 间 控 制 在 20 30 min，温 度 在 40 左 右 ，以 免 冷 、热 刺激 而 致 胃 痉 挛 造 成 呕 吐 。5 保 持 大 小 便 通 畅 患 者 常 有 便 秘 、尿 潴 留 或 尿 失 禁 现 象 ，尤其 是 在 应 用 脱 水 剂 及 未 置 导 尿 管 的 情 况 下 ，更 易 引 起 患 者 烦 躁- 5 -不 安 ，甚 至 诱 发 再 度 出 血 ，应 给 予 相 应 的 护 理 ，大 便 不 畅 时 ，可给 予 番 泻 叶 煎 剂 以 促 进 肠 蠕 动 和 消 除 肠 腔 积 气 ，必 要 时
14、行 清 洁灌 肠 。尿 失 禁 时 ，严 格 在 无 菌 操 作 下 导 尿 并 留 置 ，同 时 观 察 尿 液色 、质 、量 ，防 导 尿 管 脱 落 以 免 反 复 插 管 致 尿 路 感 染 。6 安 全 的 护 理1 防 坠 床 、转 运 意 外 加 强 巡 视 ，使 用 床 档 。2 防 跌 倒 对 住 院 患 者 ，明 确 告 知 下 地 行 走 时 避 免 穿拖 鞋 ，必 要 时 使 用 手 杖 和 助 行 器 ，在 外 出 时 应 有 专人 陪 伴 。3 环 境 安 全 房 间 内 摆 放 整 齐 简 洁 ，走 廊 设 有 扶 手 ，地 面 保 持 清 洁 干 燥 ，无 水
15、渍 。7 康 复 护 理（1（ 体 位 护 理 患 者 仰 卧 位 要 点 双 侧 肩 关 节 ；抬 高向 前 ，固 定 于 枕 前 ，预 防 后 缩 。患 侧 上 肢 ；固 定于 枕 头 上 ，保 持 伸 肘 ，腕 背 伸 ，手 指 伸 展 。患 者臀 部 ；固 定 于 枕 头 上 ，预 防 骨 盆 后 缩 及 下 肢 外 旋 。患 侧 下 肢 ；下 肢 伸 直 ，膝 下 垫 一 小 枕 ；踝 关 节 须保 持 90 度 ，以 防 引 起 足 下 垂 。患 者 患 侧 卧 位 要 点躯 干 稍 后 仰 ，背 后 和 头 部 放 一 软 枕 头 固 定 。患 侧 上 肢 ；患 肩 前 伸 ，将
16、 患 肩 拉 出 ，避 免 受 压 和 后缩 ，肘 关 节 伸 直 ，前 臂 外 旋 。患 侧 下 肢 ；髋 关 节伸 展 ，膝 关 节 微 曲 健 侧 下 肢 ；屈 曲 向 前 置 于 体- 6 -前 支 撑 枕 上 。健 侧 卧 位 要 点 头 部 固 定 ，和 躯 干呈 直 线 躯 干 略 为 前 倾 患 侧 上 肢 ；患 肩 前 伸 ，肘 、腕 、指 各 关 节 伸 展 ，放 在 胸 前 的 枕 上 和 躯 干呈 100 度 角 患 侧 下 肢 ；膝 关 节 和 臀 部 略 为 弯 曲 ；腿 和 脚 均 放 在 枕 头 上 。（2（ 语 言 训 练 针 对 运 动 性 失 语 的 病
17、人 让 其 先 跟 着 示 范 者 的 口 型 ，先 进 行 数 字 、单 词 的 练 习 ，逐 渐 过 渡 到 进 行 短 句 、整句 的 训 练 。 而 针 对 能 听 、能 看 但 不 能 理 解 含 义 的 感 觉 性 失 语 病人 ，可 通 过 与 其 交 谈 ，对 其 进 行 指 物 指 图 指 字 训 练 ，增 加 其 理 解 能 力 。每 次 训 练 的 时 间 不 宜 超 过30Mmin。（3（ 床 上 训 练 鼓 励 病 人 早 期 利 用 健 侧 肢 体 进 行 日 常活 动 ，通 过 健 手 的 主 动 练 习 带 动 及 促 进 换 侧 肢 体功 能 的 恢 复 ，随
18、 着 换 侧 肢 体 功 能 的 改 善 ，可 在 床上 练 习 ，从 向 患 侧 肢 体 转 动 过 渡 到 向 健 侧 转 动 ；从 需 他 人 帮 助 到 独 立 完 成 。自 己 能 翻 身 后 可 进 行坐 位 练 习 ，同 时 下 肢 进 行 抬 腿 锻 炼 ，上 肢 从 抓 、拿 、握 开 始 进 行 精 细 动 作 训 练 。（4（ 床 下 训 练 下 床 活 动 时 首 先 让 病 人 站 立 ，并 稳 立于 床 沿 ，双 手 扶 床 栏 ，当 病 人 能 站 立 15-20min 时- 7 -可 逐 渐 短 步 走 ，行 走 时 注 意 纠 正 侧 踝 关 节 的 反 屈
19、，以 免 形 成 “内 屈 脚 ”，在 病 人 练 习 独 立 步 行 时 指 导其 学 会 使 用 手 掌 、拐 杖 、轮 椅 等 ，使 其 最 终 能 借 助支 具 和 辅 具 完 成 日 常 活 动 ，重 返 社 会 。（5（ 做 起 与 坐 稳 训 练 适 用 对 象 为 从 仰 卧 位 坐 起 有 一定 困 难 及 不 稳 的 偏 瘫 患 者 。目 的 是 通 过 训 练 使 患者 容 易 做 起 ，且 能 坐 稳 、提 高 日 常 生 活 能 力 ，为 步行 等 下 一 步 训 练 打 好 基 础 。具 体 方 法 包 括 在 帮 助下 坐 起 、自 己 坐 起 和 坐 稳 训 练
20、 三 种 。（6（ 站 立 和 行 走 训 练 适 用 对 象 为 偏 瘫 侧 下 肢 有 一 定的 运 动 功 能 ，但 站 起 来 和 行 走 有 困 难 或 姿 势 异 常者 。目 的 是 患 者 能 从 坐 位 站 起 来 ，增 加 下 肢 肌 力 ，并 能 站 稳 ，改 善 平 衡 能 力 ，纠 正 异 常 步 态 ，提 高 步行 能 力 ，尽 可 能 达 到 正 常 行 走 。具 体 方 法 包 括 站起 的 训 练 、患 侧 下 肢 负 重 训 练 、训 练 患 腿 向 前 迈步 、在 侧 方 帮 助 患 者 行 走 、在 后 方 帮 助 患 者 行 走等 。（7（ 推 拿 按
21、摩 按 摩 疗 法 是 运 用 医 护 人 员 的 手 、肘 ，在病 员 身 上 推 穴 道 ，循 筋 络 ，并 结 合 有 关 部 位 进 行按 摩 ，达 到 散 寒 止 痛 、健 脾 与 胃 、疏 通 经 络 、滑 利关 节 、强 筋 壮 骨 、扶 正 祛 邪 的 目 的 。 对 换 侧 肢 体是 一 种 运 动 感 觉 刺 激 ，并 可 促 进 血 液 和 淋 巴 回 流 。- 8 -对 防 治 费 用 性 和 营 养 性 肌 萎 缩 ，深 静 脉 血 栓 形 成有 一 定 作 用 。常 用 按 摩 手 法 有 推 法 、拿 法 、揉 法 、滚 法 、按 法 等 。8.并 发 症 观 察
22、 与 护 理（1）感 染 ：重 症 合 并 意 识 障 碍 患 者 易 并 发 肺 部 感 染 及 泌 尿 系感 染 ，注 意 观 察 有 无 呼 吸 困 难 ，肺 部 有 无 啰 音 ，要 加 强 口 腔 和 呼 吸道 护 理 ，定 时 翻 身 、拍 背 、吸 痰 ，痰 多 不 易 咳 出 应 及 时 行 气 管 切开 ；尿 潴 留 者 可 留 置 尿 管 并 定 时 膀 胱 冲 洗 ，做 好 会 阴 护 理 ，注 意观 察 尿 液 的 性 质 和 量 。（2）消 化 道 出 血 ：对 患 者 的 呕 吐 物 及 粪 便 ，应 注 意 观 察 颜 色 。对 鼻 饲 抽 出 的 胃 液 ，若
23、有 咖 啡 色 沉 渣 ，应 及 时 送 验 ，并 遵 医 嘱 应用 止 血 药 物 或 给 予 洗 胃 。（3）痫 性 发 作 ：常 见 全 面 性 强 直 -阵 挛 发 作 或 局 灶 性 发 作 ，注意 观 察 发 作 部 位 、持 续 时 间 ，并 遵 医 嘱 应 用 镇 静 药 物 ，防 止 受 伤 。（4）下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 ：观 察 肢 体 有 无 肿 胀 及 发 硬 ，协 助 医生 进 行 肢 体 静 脉 血 流 图 检 查 ，勤 翻 身 ，抬 高 患 侧 肢 体 并 对 患 侧肢 体 进 行 被 动 活 动 可 以 预 防 。9 预 防 和 保 健 指 导 出 院 时 让 患 者 注 意 休 息 ,饮 食 要 清 淡 ,日常 保 持 适 量 的 活 动 ,促 进 血 液 循 环 和 新 陈 代 谢 ,避 免 情 绪 激 动 和过 度 劳 累 ,教 会 家 属 配 合 患 者 进 行 功 能 锻 炼 的 方 法 ,提 高 患 者 生- 9 -活 自 理 能 力 ,促 进 疾 病 早 日 康 复 。
