1、脑血管意外患者：降颅压合理用药 3 例2011-08-31 00:00 来源：中国医学论坛报 案例 1：甘露醇降颅压 脑梗死患者，男性，62 岁，主因 “突发右侧肢体无力、意识不清 13 小时”入院。病史：入院前 13 小时，患者小便后突发右侧肢体无力倒地，随即出现呼之不应，当时可见患者口吐白沫，左侧肢体抽搐，约 23 分钟后抽搐缓解，患者仍意识不清。到当地医院进行的头颅 CT 检查示，左侧大脑中动脉分布区脑组织肿胀，对症治疗后转入我院。既往患糖尿病 20 年，否认药物过敏史。查体及检查：体温 38.5 ，昏迷，疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，刺激四肢，右侧肢体不动，右侧病理反射
2、阳性，对其他查体不合作；头颅 CT 检查示，左侧额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死；白细胞12.6109/L，中性粒细胞占 97.7；血糖 30.43 mmol/L，血清钾 5.5 mmol/L，血清钠 129 mmol/L，血肌酐 121 mmol/L；血气分析 PO2 57 mmHg，PCO2 23 mmHg；pH 7.32。诊断：脑梗死。处方： 20甘露醇，每次 125 ml，每 4 小时 1 次，静脉滴注； 头孢他啶； 奥扎格雷； 依达拉奉； 补液并调整胰岛素用量（用法用量略）。奥扎格雷用 途 ： 用 于 治 疗 急 性 血 栓 性 脑 梗 死 和 脑 梗 死 所 伴 随 的 运 动 障
3、 碍 , 可 抑 制TXA2 合 成 酶 ， 具 有 抗 血 小 板 聚 集 和 解 除 血 管 痉 挛 的 作 用 。病情转归：10 天后患者病情稳定，甘露醇逐渐减量，复查肾脏功能无恶化。患者为老年男性，突发偏瘫、昏迷、CT 未发现出血，考虑急性重度缺血性脑血管病，其病情危重，出现急性高颅压，应及时给予脱水降颅压治疗。为减少肾损害，选用半量 20甘露醇治疗，但要求 30 分钟内滴完，常见药物不良反应为急性肾衰竭，老年患者尤应注意肾功能变化。患者白细胞增多，在外院接受过治疗，考虑有可能存在院内感染，给予抗感染治疗；患者应激性血糖升高，电解质失衡，给予补液及胰岛素治疗；循证医学资料支持抗血小板药
4、物用于治疗缺血性脑血管病；在脑梗死急性期，给予脑保护剂（自由基清除剂）依达拉奉，可抑制梗死周围局部脑血流量的减少。降颅压用药点评甘露醇是渗透性利尿药，口服吸收很少，静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内，其降低颅内压作用一般于静注后 15 分钟内出现 ，达峰时间为3060 分钟，维持 38 小时。静脉注射甘露醇 100 g，3 小时内 80%经肾脏排出。甘露醇治疗脑水肿、颅内高压的剂量为 0.252 g/kg，配制为 15%25%的浓度，于 3060 分钟内静脉滴注。根据患者情况，可将剂量减小至 0.5 g/kg，并在用药过程中，严密随访肾功能及水电解质情况。案例 2：甘露醇 +甘油果糖降颅
5、压 脑出血患者，男性，61 岁，主因 “头痛、右侧身体无力 3 天”入院。病史：3 天前患者行走途中出现右侧头痛，伴呕吐 2 次，继之左半身无力，不能站立,在当地治疗效果不佳，转入我院急诊就诊。既往患高血压 20 年。查体及检查：昏睡，血压 210/110mmHg，双瞳孔 2.5mm，光反射灵敏，左侧口角力弱，伸舌偏左，左上肢肌力 0 级，左下肢肌力级，左侧上、下肢腱反射较右侧活跃，左侧下肢巴宾斯基（Babinski）征阳性，右下肢未引出病理反射，左侧面部及身体痛觉减退。血、尿、便常规及生化检查正常，心电图未见异常。诊断：脑出血，高血压病 3 期，高颅压。处方：20甘露醇，每次 250ml，每
6、 6 小时 1 次，静脉滴注；甘油果糖，每次 500ml，每 12 小时 1 次，静脉滴注；乌拉地尔，不断调整剂量控制血压。病情转归：10 天后病情趋于平稳，甘露醇已开始减量，血压可通过口服药物控制在要求的范围内，复查肾功能无异常。患者为老年男性，诊断为脑出血，高颅压，首先应给予降颅压治疗，在肾功能正常情况下可用全量脱水药物甘露醇治疗。在降颅压治疗后，患者血压仍高，给予乌拉地尔降血压治疗，使血压维持在 180/105mmHg 左右，同时密切观察肾功能变化，随时调整脱水药物的用量、种类。乌拉地尔静脉注射速度应根据血压酌情调整，推荐初始速度为 2mg/min，维持速度为 9mg/h，一般用药不超过
7、 7 天。降颅压用药点评甘油果糖可用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等。该药具有进入脑脊液及脑组织较慢，清除也较慢的特点。甘油果糖与甘露醇有协同作用，可减少甘露醇的用量，减少后者肾损害。应用甘油果糖时应注意，该药含 0.9%氯化钠，即 500ml 甘油果糖含有 4.5g 氯化钠，用药时须注意患者食盐摄入量。案例 3：甘露醇 +呋塞米降颅压 脑拴塞患者，女性，41 岁，主因 “突发肢体抽搐、左侧肢体无力 1 天”入院。病史：1 天前患者做家务事时突然左手抽搐，继之左口角和左上、下肢抽搐，2 分钟后抽搐停止，继而出现左侧上、下肢无力。既往患风湿性心脏病
8、25 年，曾出现心律不齐。查体与检查：血压 170/100 mmHg，心率 110 次/分，心律不齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音，舒张期隆隆样杂音。双肺呼吸音粗。嗜睡，语言欠清晰，示齿嘴角右偏，伸舌偏左，左上肢力 0 级，左下肢力 0 级，左侧病理反射阳性，左半身痛觉减退。心电图示心房纤颤。诊断：脑栓塞，症状性癫痫，高颅压，风湿性心脏病，心房纤颤。处方： 20甘露醇，每次 125 ml，每 12 小时 1 次，静脉滴注； 呋塞米，每次 20 mg， 每 12 小时 1 次，静脉推注，与甘露醇交替使用； 地西泮，10 mg，静脉推注 1 次； 苯巴比妥； 卡马西平； 低分子量肝素； 川芎嗪（用
9、法用量略）。病情转归：经过上述药物治疗后，患者意识状态逐渐好转，未出现明显心衰症状，癫痫也得到控制。患者为中老年女性，发生大面积脑栓塞，伴意识障碍、癫痫发作、高颅压等症状，应进行脱水降颅压治疗，但患者患有心脏病，心率增快，若使用脱水药，可增加循环血量，加重心脏负担，诱发或加重心衰。因此在进行甘露醇治疗中时，应减少其用量及用药次数，同时加用呋塞米，与甘露醇交替使用，既保证6 小时脱水一次，缓解患者高颅压症状，又可减少诱发心衰的机会。低分子量肝素用于治疗急性缺血性脑卒中，可明显减少深静脉血栓的发生，但应警惕出血危险。降颅压用药点评呋塞米注射液的血浆蛋白结合率为 91%97%，静脉用药后 5 分钟起
10、效，达峰时间为 0.331 小时。作用持续时间为 2 小时，88%以原形经肾脏排泄，12%经肝脏代谢由胆汁排泄。治疗水肿性疾病时可静脉注射，开始 2040 mg，必要时每 2 小时追加剂量 ，直至获得满意疗效。 每日总剂量不超过 1 g。常规剂量静脉注射时间应超过 12 分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过 4 mg。静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而非葡萄糖注射液，同时应注意水电解质监测。脑出血时瞳孔可变大也可变小，或者呈现不规则形状，或者左右大小不等等等，变小并不是特征性的表现。临床上瞳孔变化有不同的意义。病理情况时，双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颠匣类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷
11、、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔大小不等，提示有颅内病变。在脑出血时由于直接损伤或水肿压迫、刺激延髓迷走神经核与下丘脑副交感神经中枢，可由于损伤的部位，压迫情况，刺激部位强度的不同而呈现出不同的瞳孔变化。“乙脑”就是我们常说的大脑炎，是经蚊子传染的、夏秋季流行的一种急性传染病，病源是乙型脑炎病毒。 瞳孔 1.：瞳孔眼 睛 中 的 虹 膜 呈 圆 盘 状 ， 中 间 有 一 个 小 圆 孔 ， 这 就 是 我们 所 说 的 瞳 孔瞳 孔 直 径 2.成 人 瞳 孔 直 径 一 般 为 2-5mm， 呈 正 圆 形 ， 两 侧 等 大 .直 径 小 于1.5mm 或 大 于 5mm， 边 缘 不
12、 规 则 ， 色 泽 异 常 ， 对 光 反 应 迟 钝 或消 失 ， 常 提 示 疾 病 的 发 生 。疾 病 引起 瞳 孔的 变 化3.有 某 些 疾 病 ， 或 使 用 了 某 些 药 物 时 ， 瞳 孔 也 会 开 大 或 缩 小 ， 如颅 内 血 肿 、 颅 脑 外 伤 、 大 脑 炎 、 煤 气 中 毒 、 青 光 眼 等 ， 或 使 用了 阿 托 品 、 新 福 林 、 肾 上 腺 素 等 药 物 时 ， 都 可 使 瞳 孔 开 大 ； 脑桥 出 血 、 肿 瘤 、 有 机 磷 中 毒 、 虹 膜 睫 状 体 炎 等 ， 或 使 用 了 匹 罗 卡品 、 吗 啡 海 洛 因 等 药 物 时 ， 都 可 使 瞳 孔 缩 小 。
