1、官田乡卫生院住院病历床号 住院号 姓 名：张金铭 职 业：务农 性 别：男 工作单位：无 年 龄：63 岁 住 址：新光村 民 族：汉 供 史 者：自述 婚 姻：已婚 入院日期：8.25 籍 贯：贵州金沙 记录日期：8.25 主 诉：头晕、眩晕右侧肢体无力。 现病史：2 年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、眩晕，视物模糊，右侧肢体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵义医学院，诊断为“脑血栓” ，住院治疗 2 周后好转出院，3 天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力，无恶心及呕吐，无言语不清，无视物旋转，无眼前黑曚，无咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片” ，上述症状无好转，头
2、晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“脑血栓后遗症”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。 个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。 既往史：2 年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史； 家庭史：无特殊 婚育史：无特殊 体 格 检 查 T ：36.6 P： 82 次/分 R： 20 次/分 Bp： 148/85mmHg 发育正常、营中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步态不正常、神志清楚、查体合作。皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未
3、扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无
4、胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：82 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活动欠正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何明显病理反射征。 辅助检查：缺 初步诊断：脑血栓后遗症。 记 录 者： 记录时间：2010.08.25 官田乡卫生院首次病程记录纸 姓 名：张金铭 性 别：男 年龄：68 岁 2010 .08.25.11Am 首次病程记录 患者张金
5、铭，因头晕、眩晕、右侧肢体无力而入院。 一、入院诊断：1、脑血栓后遗症。 二、诊断依据：1、现病史：3 天前头晕、眩晕、右侧肢体无力，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”后病情不见好转，为求进一步诊治，遂入我院就诊。病来患者精神、饮食差，二便正常。 2、体格检查：T 36.6 P 82 次/分 R 20 次/ 分 Bp 148/85 mmHg，急性病容貌、呼吸音清、未闻及明显干、湿罗音，腹部软、腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常，右侧肢体活动欠正常。 三、处理： 1、防止血栓形成治疗； 2、改善脑动脉供血不足治疗； 3、对症支持处理。 记录者： 2010 年 8 月 5 日 8am 住院医师
6、查房记录 住院医师查房后示：患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻，精神、饮食较昨日好转。PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。继续观察！ 记录者： 2010 年 8 月 6 日 8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示：患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻，精神、饮食较昨日好转。PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。继续观察！ 记录者： 2010 年 8 月 7 日 8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示：患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻，精神、饮食较昨日好转。PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。继续观察！ 记录者： 2010 年 8 月 8 日 8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示：患者头晕、眩晕、右侧肢体无力减轻，精神、饮食好转。PE: 一般情况可，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；患者今日带药出院 记录者：
