1、一、 椎间盘的解剖和生理椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成10 岁以前含水量分别达到 85%和 75%，10 岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化，并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。二、 腰椎间盘突出症的发病机制腰椎间盘退变是 LDH 的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20 岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。在生化组织退变的
2、基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关；好发于 L4/5 和 L5/S1 椎间盘，这可能与 L4/5 和 L5/S1 负重有关。三、 腰椎间盘病变的病理类型LDH 分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。1、 退变型：多无临
3、床症状和体征。核磁扫描可见间盘内含水量减少，CT 可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。2、 膨出型：膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘的正常生理限度，在 MRI 矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT 及 MRI 横断面上显示较椎体周边超出 1.6-2.3mm。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT 检查无症状的椎间盘膨出高达 30%，有症状的大约有 2%，需要手术者大约占有症状者中的 10%-20%。 LDH 患者大多数可以经非手术治疗而恢复。3、 突出型：髓核经纤维环裂隙向椎管内突
4、出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。4、 脱出型：纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。5、 游离型：脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。四、 椎间盘突出症的临床表现（一） 、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生
5、于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰 3/4 间盘突出，因腰 4 神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝仰卧在创生以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。（二） 、脊柱侧弯畸形：主要在下腰部，前屈时更加明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系，如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。（三） 、
6、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。（四） 、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。（五） 、直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足部的放射痛即为阳性。有时抬高健肢发生麻痛，系因患侧神经受牵连引起，此点对诊断有较大价值。（六）神经系统检查：腰 3/4 椎间盘脱出症（腰
7、4 神经根损害）肌力试验1. 腰前肌受累，故足背伸、内翻力量减弱或完全丧失；2. 趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动无障碍。反射试验1 股四头肌主要由腰 4 神经根支配，因其受累，故膝腱反射减弱或消失。2 小腿三头肌不受累，故跟腱反射存在。感觉试验小腿及足的内侧皮肤感觉障碍腰 4/5 椎间盘脱出症（腰 5 神经根损害）肌力试验1. 趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍；2. 胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。反射试验股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。感觉试验小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。腰 5 骶 1 椎间盘脱出症（骶 1 神经根损害）肌力试验1.
8、腓骨长、短肌受累，故足外翻力量减弱或完全丧失；2. 胫前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。反射试验1 小腿三头肌受累，故跟腱反射减弱或消失；2 股四头肌不受累，故膝腱反射存在。感觉试验足外侧皮肤感觉障碍如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。五、 CT 表现：（一）椎间盘膨出的 C
9、T 表现：1.轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。2.重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。（二）椎间盘突出的 CT 表现：1.正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘突出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。2.硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔（硬膜囊）前缘或侧
10、方受压变形。3.向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。4.椎体后部骨质硬化及有时可见相邻椎体上、下缘许氏结节形成。（三）CT 椎间盘突出分型：以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型及侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。1、 中央型：椎间盘疝出物位于椎管中部，主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫。2、 外侧型（中央旁型、旁中央型）：椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫。3、 远外侧型（极外侧型）：椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神
11、经受压。4、 侧前型：椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外 1/3 有神经分布，亦是腰痛的原因之一，所以应引起足够的重视。椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比，椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响。（四）椎间盘突出术后复发：临床上较为常见，CT平扫突出的椎间盘与硬膜外纤维瘢痕等密度，MRI 两者信号相等，与术后硬膜外组织纤维化不易区别，鉴别主要靠 CT 或 MRI 增强扫描，突出的椎间盘组织无强化，周围瘢痕组织强化，表现为强化的瘢痕组织及周围组织内低密度 CT 和低信号 MRI 的无强化区。六、鉴别诊断（一）腰椎后关节紊乱：相邻椎体的上
12、下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜崁顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁 1.5 厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节附近注射 2%普鲁卡因 5毫升，如症状消失，则可排除椎间盘突出症。（二）腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者自诉多而体征少，也是重要
13、特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和 CT 扫描等特殊检查可进一步确诊。（三）腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧烈，X 线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT 扫描对 X 线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。（四）椎体转移瘤：疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。可见椎体溶骨性破坏。（五）脊膜瘤及马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。七、腰椎间盘突出症的治疗（一）椎间盘突出症的保守治疗保守治疗是 LDH 的基本治疗方法，约 80%的 LDH可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫。保守治疗主要适用于：1. 年轻、初次发作或病程较短者；2. 休息后症状可自行缓解者；3. CT 或 MRI 检查无椎管狭窄者。具体方法包括绝对卧床休息、持续牵引、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗的作用是减少神经根炎症反应，对突出型有效率达 76%，对膨出型有效率只有 26%。一般正规保守治疗 6-8 周无效应考虑采取其他方法。1、 绝对卧床，最重要。
