1、膝关节注射玻璃酸钠治疗骨关节炎疗效分析【摘要】 目的 观察膝关节内注射玻璃酸钠对膝关节骨关节炎的疗效。方法 总结2002年5月至2006年12 月门诊和住院按疗程治疗的膝关节骨关节炎患者556例。根据病人的意愿或经济情况分为口服药组（ A 组，口服羟乙膦酸钠和美洛昔康组）136例（256个关节） 、口服药物加膝关节注药组（B 组，口服羟乙膦酸钠和止痛药加膝关节注射玻璃酸钠组）400例（636个关节）和单纯膝关节注药组（C 组，膝关节注射玻璃酸钠）20例（34个关节） 。三组在年龄及性别等方面无明显差异。对比观察三组患者治疗前和治疗1月、3 月、半年、1年时10米步行时间、患者自我评价、下蹲活动
2、及运动疼痛、关节肿胀、关节腔积液、骨摩擦音等临床表现。结果 治疗1月后，B 组、C 组在各项观察指标改善情况，除 X 线改变外其他各项指标均有明显改善，与 A 组比较差异具有显著性（P0.05 或0.01） 。结论 玻璃酸钠关节内注射可明显减轻关节局部的症状，增加关节的活动度，疗效优于单用口服药物，口服药加膝关节注射玻璃酸钠优于单纯口服药物和单纯关节注药。【关键词】 膝骨关节炎；关节给药；玻璃酸钠骨关节炎（Osteoarthritis,OA ）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节炎。随着人类的老龄化，其发病率明显增高，其中膝关节的骨关节炎严重影响老年人的生活质量和自理能力。根
3、据其病理机制和发病特点，近几年我科开展了膝关节注药并结合全身治疗收到了比较理想的治疗效果，现总结如下。1 资料与方法1.1 观察对象及分组 总结分析我院2002年5月至2006年12 月风湿科门诊和住院按疗程治疗的患者556例，均符合1995年美国风湿病学会（ACR）推荐的膝 OA诊断标准。其中男性156例，女性400例，年龄32至82岁，平均56.6 岁；病程3个月到44年，平均12.4年。所有患者均征得其同意和配合，并坚持定期随诊。根据病人的经济情况和口服药接受情况（少部分病人因胃病不愿服药只进行膝关节局部治疗20例，34个关节定为 C 组） ，分为三组：A 组：口服羟乙磷酸钠共136例（
4、病变关节256个） ；B 组：口服羟乙磷酸钠加膝关节注射玻璃酸钠一个疗程共400例（636个关节） ，C 组：只行关节穿刺注射玻璃酸钠20例（34个关节，包括 5例因服用邦特林出现皮疹、头痛等不良反应不能坚持服药由 B组退出的患者） 。A 组和 B 组患者在开始治疗前1个月均服用非甾体类药物，有关节积液者尽量抽出积液后再注药，三组在年龄、性别、病情所处的时期均无差异。在治疗前、治疗后1 月、3月、6月、12月时分别记录10米步行时间、患者自我评价、下蹲活动及运动疼痛、关节肿胀、关节腔积液、骨摩擦音等临床表现，及血沉、C 反应蛋白（CRP ） 、X 线片改变作为疗效判断指标。1.2 药物 膝关节
5、腔内注射用玻璃酸钠，又称透明质酸钠（hyaluronic acid， HA） （商品名：施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产） ，每支2 ml，含玻璃酸钠20 mg，无色、澄明的粘稠液体，是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖组成双糖单位聚合而成的一种粘多糖，相对分子质量150250万，接近膝关节液的成分。羟乙膦酸钠（Etidronate Disodium Tablets,ED.商品名：邦特林 , 成都菊乐制药有限公司） ，系骨代谢调节剂，防止骨质丢失，0.2/片。1.3 给药方法 选择膝关节髌骨下外侧或内侧即内膝眼或外膝眼处为常规穿刺点，常规进行严格消毒，铺巾，无菌操作，5 ml 注射器（7号针头）
6、穿刺入膝关节腔，有关节积液时，尽量抽尽关节液后再注入玻璃酸钠。无关节液者可直接用装有2 ml玻璃酸钠的针管进行关节腔内注射。几例肿胀、积液严重者治疗期间同时注射得宝松（复方倍他米松注射液）1 ml+维生素B12 500 g 或1000 g 。注射完毕后，协助患者活动膝关节2分钟，使 HA 均匀涂布于关节表面内。为了快速起效第1次注射时每膝用4 ml（2支） ，以后每周 1次，每次2 ml/膝，连续注入34次5 6支/膝。A 组：羟乙膦酸钠（ED） 0.2每日两次，餐后 2小时服用，前后1小时不用高钙食品，半月为一疗程，停11 周（停羟乙膦酸钠的11 周期间服用钙和维生素 D 的复合片）后可再服
7、用第二个疗程，坚持服用1年（4 个疗程） 。B 组：在服用羟乙膦酸钠的基础上（坚持服用1年，4个疗程） ，在开始膝关节注射玻璃酸钠一疗程。C 组：单纯膝关节注射玻璃酸钠一疗程。1.4 膝骨关节炎判断标准 临床标准：近1月大多数时间有膝痛；有骨摩擦音；年龄38岁； 晨僵30 min；有骨性膨大。满足+ + +项，或+项或+项者可确诊。 临床+放射学标准： 近1 月大多数时间有膝痛；X 线有骨赘形成；有骨摩擦音；年龄40岁； 晨僵30 min；滑液检查符合骨关节炎。满足+ 项或+项或+ + 项可确诊1 。血液指标的观察：当白细胞10109/L；血沉（ESR）15 mm/h； C 反应蛋白（CRP）
8、9 mg/L 时，判断为白细胞、ESR 、CRP 增高。1.5 结果判定标准 记录治疗前后关节痛包括自我评价静息痛、下蹲痛、活动痛和被动活动痛，按10 cm 标尺积分，无痛为0分，最重为10分。秒表记录患者10米双程所需的时间，除以2所得时间为10米步行时间，同龄正常人（50岁）10 米步行时间6.08.0秒。骨摩擦音和关节肿胀由医生检查感觉：活动摩擦音，分为无、有，记录关节个数；膝关节肿胀（参考局部骨标志）：无肿胀为0分；肿胀的软组织低于骨标志为轻度判为1分；与骨标志相平为中度肿胀，判为2分；高于骨标志为重度肿胀判为3分。双膝关节积分之和为此患者的医生评价得分。1.6 好转标准 自我评价得分
9、下降50%,10米步行时间缩短 5秒以上，关节肿胀基本消失即积分1分，活动摩擦音减轻或消失，医生评价好转50%以上。好转例数：指被治疗的单膝或双膝均有好转；好转关节数：指被治疗的单关节好转个数。1.6 统计学分析 统计三组患者治疗前后关节好转指数、体征缓解和关节积液、摩擦音改善的例数、对所得的计数资料采用 2检验，比较治疗前后的变化。2 结 果556例膝 OA 患者，只有1 例在注射HA 后24小时出现关节红肿加重，未坚持完疗程（此患者患过敏性哮喘，为过敏体质） ，另有10例在疗程中的某一次注射后24 小时出现治疗局部疼痛，能忍受未特殊处理，24小时后缓解。 B 组、C 组均完成注药一个疗程。
10、A 组、B 组患者坚持交替服用羟乙磷酸钠和迪巧盖（维 D 钙咀嚼片）或液体钙1年。三组患者分别在治疗前、治疗后1月、3月、6月、12月分别记录病人的10米步行时间、患者自我评价（包括下蹲活动及运动疼痛） 、关节肿胀、关节腔积液、骨摩擦音等临床表现，及血沉、C 反应蛋白（CRP ） 、X 线片改变作为疗效判断指标与治疗前相比较。对556例患者进行了长达12个月的疗效随访， A 组关节疼痛缓解较迟，多数患者需间断服用抗炎镇痛药缓解症状；B 组患者疗效比较好，400例未见复发，有23例患者半年后自动要求第二个疗程，重复3针/膝巩固疗效；C 组患者有12例半年后因疼痛要求重复第二疗程5支/膝。要求重复
11、治疗者，大多数骨质增生比较重，或体力劳动者，均有过度使用膝关节姿势，如跪姿作业、长时间站立等。白细胞、ESR 、CRP 水平升高称为急性时相反应，但在骨关节炎中升高不明显，治疗前后无统计学意义。治疗1月后，B 组、C 组在各项观察指标改善情况，除 X 线改变外其他各项指标均有明显改善，与 A 组比较差异具有显著性（P0.05或0.01） ，见表1 。X线片检查在治疗前和治疗后12月比较只是无明显骨破坏或骨质增生加重，并无根本性的修复。在骨摩擦音上 B 组、C 组的改善明显优于 A 组。 表1 三种治疗结果比较 注：与 A 组比较，P0.05， P 0.01 。患者例数，病变关节数。3 讨 论O
12、A 是一种常见于中老年人的常见病，发病率高，随我国人口的老龄化，其患病人数逐年递增，它是多因素引起的全身性疾病，主要累及中轴关节，骨质增生和疏松大多同时存在，膝关节病变是全身病变的一部分，目前还没有很好的治疗办法。除局部治疗外，还需强调全身治疗，抑制关节进一步增生或疏松。所有的动关节都离不开软骨衬垫，正常的关节软骨中无血管、淋巴和神经供应，而靠关节液提供营养和保护，但随着年龄的增长，滑膜细胞产生滑液的功能下降，滑液生成减少，导致软骨软化、磨损、缺失。因此，滑液的补充显得尤为重要。国外学者 Peyron 等2首次应用关节腔内注射玻璃酸钠治疗 OA 患者获得满意疗效至今已有30余年的历史，而后许多动物实验和临床研究表明 HA 是治疗 OA 的一种安全、理想和有效的药物。在国外已成为治疗膝 OA 的一种手段。国内许多医务工作者在不同地区亦先后使用及进行了实验研究，如周庞虎等3研究表明玻璃酸钠对软骨细胞正常表型的维持有保护作用，并能明显拮抗 IL 1 对软骨细胞增殖的抑制，这可能与玻璃酸钠降低 NO 的含量和 iNOS 的活性有关。郝亚荣等4动物实验研究证实：玻璃酸钠能有效地减轻早期 OA 关节软骨的退变程度，对早期 OA
