1、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高 -球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点。近年来由于相关临床经验的累积、实验室诊断技术的发展以及肝活检的普及，使得我国 AIH 检出率逐年增高。 2010 年美国肝病研究学会（AASLD ）进一步更新了 AIH 的诊断和治疗指南（AASLD Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. Hepatology 2010;51:
2、2193-2213）。笔者结合我国患者特点尝试对该指南进行解读，解读内容为个人观点，仅供参考。自身免疫性肝炎的诊断标准与方法AIH 的诊断基于其相应临床症状与体征、实验室生化、免疫指标异常（血清 AST 或 ALT，免疫球蛋白 IgG 或 -球蛋白升高）、血清自身抗体阳性（ANA、SMA、抗 LKM-1 或抗 LC-1）以及肝脏组织学（界面性肝炎）等依据。此外，诊断 AIH 前需排除其他可导致慢性肝炎的病因，如：病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性及药物损伤性等（表 1）。（I 类，B 级）诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用 AIH诊断评分系统进行综合评估
3、（表 2）。（IIa 类，B 级）表 1 IAIHG1999 年自身免疫性肝炎描述性诊断标准特征 明确 可能肝组织学 中度或重度的界面性肝炎，伴或不伴小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但需不伴胆管病变或明确的肉芽肿或其它提示不同病因的主要病变同“ 明确”栏血清生化检查 血清转氨酶的任何异常，特别是（非排除性的）血清碱性磷酸酶不显著升高。血清 a1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常同“ 明确”栏，但如果 Wilson 病被排除后，可包括血清铜和铜蓝蛋白浓度异常的患者血清免疫球蛋白 总血清球蛋白或 g-球蛋白或 IgG 浓度超过正常上限的 1.5 倍血清球蛋白或 g-球蛋白或 IgG 浓度超
4、过正常上限的任何升高血清抗体 血清 ANA、SMA 或抗 LKM-1 抗体滴度大于1：80。较低的滴度（特别是抗 LKM-1）在儿童中有显著意义同“ 明确”栏，但滴度为 1：40 或以上。这些血清抗体阴性，但也包括其它特定的抗体阳性者病毒标志物 现正感染的甲、乙和丙型肝炎病毒标志物阴性同“ 明确”栏其它致病因素 平均酒精摄入量少于 25g/天。最近无已知的肝毒性药物服用史酒精摄入量少于 50g/天，最近无肝毒性药物史。如果有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损害，摄入较多酒精的患者或最近服用肝毒性药物的患者也可包括在内IAIHG 1999 年修正的自身免疫性肝炎 诊断积分系统性别 女性
5、 +2 HLA DR3 或 DR4 +13 -2ALP（正常上限倍数）： AST（或 ALT）（正常上限倍数）的比值2.0 +31.5-2.0 +21.0-1.5 +1血清 -球蛋白或 IgG与正常值的比值1:80 +3 界面性肝炎 +31:80 +2 主要为淋巴细胞 +11:40 +1肝细胞呈玫瑰花结样改变+1ANA, SMA 或 LKM-1滴度15 可能 10-15平均酒精摄入量60g/天 -2 治疗后评分： 确诊 17 可能 12-17缩写：ALP：碱性磷酸酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶；IgG ：免疫球蛋白 G；ANA：抗核抗体； SMA：抗平滑肌抗体；LKM
6、-1：抗肝肾微粒体型抗体；AMA：抗线粒体抗体；SLA：抗可溶性肝抗原；LC-1：抗肝细胞胞浆 I 型抗体；ASGPR：抗去唾液酸糖蛋白受体抗体；pANCA ：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体； HLA：人类白细胞抗原国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG) 1999 年更新的 AIH 诊断积分系统具有良好的敏感性和特异性，尤其适用于具有复杂表现、非典型性 AIH 患者的诊断。但该系统过于复杂，难以在临床实践中全面推广。2008 年 IAIHG 提出的 AIH 简化诊断积分系统则可方便地在日常临床工作中使用。我们课题小组在一项总数为 405 例慢性肝病患者（其中 1 型 AIH127 例）的临床研究中得
7、出简化积分系统在中国 1 型 AIH 人群中的敏感性、特异性分别达到 90和 95。但对自身抗体滴度和/或 IgG 水平低的患者容易漏诊，因此，建议在不典型患者中联合使用复杂和简化标准进行诊断（Journal of Hepatology 2011, 54:340-347.）。另一个重要方面是，AIH 的诊断是一个排除性诊断，又是一个综合性诊断，需结合患者临床特点、自身抗体、免疫球蛋白水平和组织学特点进行综合考虑。肝脏组织学检查对于 AIH的确诊至关重要。在日常临床工作中须加强与检验医师和病理科医师的沟通，这将有益于AIH 的诊断和治疗。对于那些常规自身抗体阴性却仍疑诊 AIH 的患者，建议检测
8、至少包括抗可溶性肝抗原（SLA）和非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）的其他血清学指标。（I 类，B 级）对于 AIH 合并多种内分泌功能障碍的患者，建议检测其 AIRE（自身免疫调节因子）基因是否存在特征性突变以排除 APECED（自身免疫性多内分泌障碍念珠菌病外胚层营养不良）综合征。（I 类，C 级）依据自身抗体的 AIH 分类AIH 根据自身抗体的不同被分为两型：ANA 和 SMA 阳性者为 1 型 AIH；抗 LKM-1 和 LC-1 阳性者为 2 型 AIH。分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血清学同质性。建议常规检测抗 LKM-1，从而避免漏诊 2 型 AIH。（II
9、a 类，C 级）2 型 AIH 多见于儿童，而 1 型 AIH 可见于各年龄段。我国 AIH 患者以中老年女性为多，病情相对较轻。而年轻女性患者病情较重，治疗应答相对较差，病情进展较快，初诊时肝硬化发病率较高。诊断难点6. 对于所有病因不明的急性或慢性肝炎患者，包括急性重症 肝炎在内均需考虑 AIH 的可能。（I 类，C 级）7. 糖皮质激素治疗 3 个月无应答的成人患者建议行胆管造影检查以排除原发性硬化性胆管炎（PSC）。（IIb 类，C 级）8. 所有儿童 AIH 患者及 AIH 合并炎症性肠病（IBD）的成人患者均建议行胆管造影以排除 PSC。（I 类， C 级）AIH 诊断困难的关键因
10、素是缺乏一个敏感性和特异性的自身抗体。ANA 广泛见于 AIH 的临床表现谱较广，从慢性肝炎到急性重症肝炎均可发生。诊断时不需 6 个月以上的病程。以急性和暴发性发病时，免疫抑制剂的使用至关重要。大多数 AIH 对免疫抑制治疗应答良好，因此，在应答不佳时需回顾病史，排除其他可能的诊断如：PSC 等。临床上需注意，1/3的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者存在低滴度的 ANA，须注意鉴别，肝活检可明确诊断。四、治疗指征9. AIH 免疫抑制治疗指征包括： 血清 AST 或 ALT 水平10 倍正常上限（ULN）； AST 或 ALT 至少5 ULN 且 -球蛋白至少2 ULN； 肝组织学存在桥接
11、样坏死或多小叶坏死表现。（I 类，A 级）10. 对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人 AIH 患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。建议治疗前转诊至肝病专科。（IIa 类，C 级）11. 对于轻微或无疾病活动的 AIH 患者和非活动性肝硬化 AIH 患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔 36 月随访一次）。（IIa 类，C 级）大多数 AIH 患者对免疫抑制治疗应答良好，而免疫抑制治疗可显著改善重度 AIH 患者的预后。总体原则是，患者肝内炎症（界面性肝炎甚至桥接样坏死）越重，越易进展至肝硬化，这些患者越需要治疗。临床倾向于对病情较轻的患者也进行免
12、疫抑制治疗，因为有资料表明，这些患者也可进展至肝硬化。当然，对于非活动期 AIH，密切随访是关键。血清转氨酶水平并不是判断 AIH 患者病情轻重的敏感指标。因此，肝组织学对于判断治疗指征非常重要。我们对 121 例成人 AIH 患者的治疗应答进行了 3 年以上的随访，发现 2 年和 3 年的生化应答率（血清转氨酶和免疫球蛋白恢复正常）分别达 67.9%和 86.5%。血清转氨酶水平在治疗 3 个月内恢复正常者获得生化缓解的几率为其他患者的 5.9 倍（未发表资料）。12. 对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压）的 AIH 患者或已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗。但上述 AIH 患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗。（III 类，C 级）13. 硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治疗前存在严重血细胞减少者（WBC3 -2ALP（正常上限倍数）： AST（或 ALT）（正常上限倍数）的比值2.0 +31.5-2.0 +21.0-1.5 +1血清 -球蛋白或 IgG与正常值的比值1:80 +3 界面性肝炎 +31:80 +2 主要为淋巴细胞 +11:40 +1肝细胞呈玫瑰花结样改变+1ANA, SMA 或 LKM-1滴度15 可能 10-15平均酒精摄入量60g/天 -2 治疗后评分： 确诊 17 可能 12-17
