1、1臂丛神经损伤的康复一、概述(一)应用解剖上肢肌肉中，除斜方肌由副神经支配，提肩胛肌主要接受来自颈丛的颈， 、颈。神经外，其他均由臂丛神经支配。臂丛神经由 c3 一 c8 和 T1 脊神经的前根组成，可分为根、干、股、束和支、终末形成腋、桡、肌皮、正中和尺神经。C3 和 c6神经根在前斜角肌外综合并组成上千；c7 神经根单独组成中干；c8 和 T1 神经根台并组成下干。每个神经干又分成前后 2 股。上干和中干前股合并成外侧束，位于腋动脉外侧。下干前股单独组成内侧束，位于腋动脉内侧。上、中、下干的后股合并后组成后侧柬，位于腋动脉的后上方。约在肩胛骨喙突水平面，外侧、内侧和后侧神经束发出神经支，支
2、配上肢肌群。外侧束发出肌皮神经和正中神经外侧头；内侧束分出尺神经和正中神经，后侧束分出腋神经和桡神经。(二)臂丛神经根、干、束的分支臂丛神经在根、干、柬均有神经分支发出，熟悉这些分支对定位诊断具有重要意义。1 臂丛神经根的分支(1)由 c3 和 c6 神经根出椎间孔发出的支配斜角肌和颈长肌肌支。(2)c3 神经根的部分纤维加入主要由 c4 神经根构成的膈神经。(3)c3、c6 和 c7 神经根部分纤维组成支配前锯肌的胸长神经(4)c5 神经根发出肩胛背神经，支配肩胛提肌和大小菱形肌。2 臂丛神经干发出的分支(1)由上干发出的肩胛上神经、支配冈上肌和冈下肌。(2)由 c5 和 c6 神经纤维支配
3、锁骨下肌的肌支。3.臂丛神经束的分支臂丛神经束除了形成腋、桡、肌皮、正中和尺神经外还发出 4 条重要神经：(1)胸前外侧神经：从外侧束发出，主要支配胸大肌锁骨部。(2)胸前内侧神经：从内侧束发出，主要支配胸大肌胸部和胸小肌。(3)肩胛下神经：由 c3 和 c6 神经纤维组成，发自后侧束，支配肩胛下肌和大圆肌。(4)胸背神经：有 c6、c7 和 c8 神经纤维组成，发自后侧束，支配背阔肌。4.臂丛的交感神经纤维 当 c8 和 T1 神经根撕脱损伤时，累及交感神经的颈上神经节前段，从而产生瞳孔缩小、服睑下垂和眼球下陷，称之为霍纳综合征。(三)病因与诊断要点1 病因：臂丛损伤多为：牵拉伤、撞击伤、切
4、割或枪弹伤、挤压伤和产伤。2 诊断要点：(1)腋、肌皮、正中、桡和尺神经中任何 2 条同时损伤，且不在同一平面的切割伤者，应考虑为臂丛损伤。(2)若胸大肌或背闹肌出现麻痹者，则臂丛损伤平面在锁骨上；若两块肌肉正常者，损伤平面在锁骨下。(3)若伤后出现耸肩动作消失，斜方肌萎缩者，为 c6、c7 神经根性撕脱伤(节前损伤)。出现霍纳征阳性征者为 c8、T1 根性撕脱伤。(4)临床检查为感觉和运动功能丧失、肌电图测不到神经传导速度者为完全2性损伤。(5)臂丛神经损伤类型及临床表现二、临床治疗原则l.闭合性损伤应用非手术治疗，以康复治疗为主。观察 3 个月后，若症状无恢复者，应手术探查。2 开放性损伤
5、开放性臂丛神经损伤，如刺伤切割伤应行手术探查，争取神经缝合或神经移植术，有望于神经早日恢复。特别是上干损伤，神经损伤距所支配肌肉较近，效果较好。3 晚期神经损伤根据损伤情况，决定手术方案。如果神经未断裂，只因局部癍痕压迫，使之变性，则宜松解瘢痕，切除局部病变组织，或行神经移植术。4 臂丛根性撕脱性损伤临床中较多见，这类损伤多预后不良，常需神经、肌腱移传术。常采用的手术有：(1)肋间神经移位：采用多根肋间神经移位，与肌皮神经缝接，重建屈肘功能。(2)副神经移位：一般采用副神经移位到肌皮神经，第 3、4、5、6 肋间神经移位到尺神经，分别恢复屈肘和屈指功能。(3)颈神经移位：采用颈丛神经运动支与麻
6、痹神经运动支缝接。如用胸锁乳突肌，提肩胛肌肌支与肌皮神经缝接，以恢复屈肘功能；斜方肌、肩胛舌骨肌肌支与肩胛上神经缝接，以稳定肩关节；将颈丛神经感觉支与正中神经缝接，以恢复手部皮肤的感觉。(4)膈神经移位：将膈神经移位到肌皮神经，以恢复屈肘功能。应该注意大多数根性撕脱伤者，患侧膈神经也同时损伤，同时，术前应透视检查膈肌运动情况，以确定膈肌功能是否正常三、康复治疗要点臂丛损伤的康复基础是尽量使残留的功能发挥最大效益，同时应充分利用正常部位的潜在功能。(一)对疾病的认识教育臂丛损伤是一种严重创伤，对重度损伤者的治疗，疗效不满意。有的患者认为只要手术便能治愈；有的则完全绝望；有的对手术或康复抱消极态度
7、。因此，在早期就应该向患者，从解剖结构上理解损伤的状态，可以选择类似的病例作现身示教，使患者了解治疗过程，难度和预后。开展患者之间的相互交流，在日常生活上互相帮助，心理上互相支持是很重要的。有的患者由于损伤严重，上肢废用，给患者的身心造成巨大创伤，他们往往处于抑郁状态。康复治疗师可通过谈话进行心理疏导，鼓励，激发生活信心，同时采用体育、娱乐、活动等作业疗法，使患者参与集体或社会活动，改变自我封闭状态，克服消极，自卑心理，增强康复信心。(二)控制疼痛臂丛神经牵拉病人多数有烧灼性神经痛，如果疼痛问题不及时处理，则疼痛肢体不能操练和使用。并且会加重病人精神压抑，康复目标很难达到。因此，首先要控制疼痛
8、。31.矫形支具支具可以解除瘫痪肢体所引起的重要拉力，(如上肢至少有 9 公斤的重力)。肢体的重量会牵拉无对抗平衡的臂丛。臂丛神经在损伤部位已经受到牵拉，肢体的重量更使神经拉开，因而加剧疼痛。若将手臂重量直接支具移到骨盆，就能缓解因上肢重量而产生的疼痛。这种支具有两种设计：前臂支具，用塑料托板往前臂，通过支撑杆，与骨盆固定带连接；用塑料托环绕骨盆，加上能连接于前臂架上的固定器，两者相连就能将肩一臂丛颈的重量直接移至骨盆上。2经皮神经电刺激疗法(TENS)TENS 治疗仪刺激频率上限接近 100Hz，波宽为 40500ps，单向或双向不对称方波，或被单方向波调制的中频电流。治疗时电极置触发点、有
9、关穴位、运动点或病灶相应神经节段。频率选择多以病人感到能缓解症状为宜。每次治疗30min，每日 2 次。1ENS 治疗时，必须防止肌肉收缩，否则，不但不能使疼痛减轻，反而会加重。3为预防因制动引起的继发性疼痛，以支具和患肢各关节被动生理运动交替进行，或采用娱乐性作为作业疗法。(三)控制肿胀神经根牵拉伤，特别是下臂丛损伤易伴发交感神经损伤，使血管紧张度减低而产生水肿。另外肌肉麻痹，唧筒作用小时也会加重肿胀。若肿胀长时期不消退，会使肿胀液中的纤维蛋白素沉着，导致组织纤维化及关节、肌肉萎缩。防治措施有：1抬高患肢。2应用支具及弹力绷带。3气压或夹板。4按摩及被动，主动运动等。(四)防止挛缩和僵硬为保
10、持肌肉的张力和关节的活动度，应适度进行患肢的被动运动，主动助动运动和主动运动。在臂丛神经不全损伤患者，由于拮抗肌的相应紧张和收缩，往往引起固定性挛缩畸形，对此，主要进行拮抗肌反方向的被动牵伸活动。运动中，必须防止肌肉过度疲劳，尤其是麻痹肌肉不要过度伸展。(五)日常生活活动的调练重点是日常生活活动能力的独立性训练和麻痹肢体的护理。对全臂丛损伤，又是利手时，应作利手转换训练。多数病人需帮助的动作是洗澡和剪指甲等，可采用辅助日常用具，指导病人正确使用三角巾，支具，保护患肢免受烫伤等。ADI训练应随患者需要而调整。(六)发挥健绷肢体代偿作用一侧上肢能完成全部日常生活活动的 80，所以对于重要臂丛损伤病
11、人应进行健侧肢体代偿功能的训练。(七)膈神经移位缝接到飘皮神经支后谢练方法1膈神经移位缝接到肌皮神经支后，一般需外固定 6 周。2当外固定去除后，指导患者吸气时同时屈肘为了增加训练效果，可让健肢一起练习。3当肱二头肌出现主动收缩后，用主动吸气配合助动运动，以逐步恢复肌力。44然后，开始训练，在缓慢，间断地呼气时仍保持肘关节主动屈曲，逐步加快呼气到正常速度。5同时练习吸气时保持伸肘动作，并松弛肱二头肌。6最后练习随意呼吸时，进行主动肘关节屈伸动作。另外，也可以利用电刺激，肌电生物反馈和肌电反馈电刺激法进行训练。一般需要训练 69 个月时间，将膈神经中枢逐步改造为屈肘运动中枢，使膈神经能替代肌皮神经功能。
