1、良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗 定义：良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点流行病学占末梢前庭疾病的 20-40%10.7-64/100，000 人群占老年人群的 9%，随年龄增长而增加 妇女发病率比男性高，约 1.61 或 21发病原因BPPV 多数病因不详，属于特发性原因（50%-70%）。迷路老化、椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。发病原因发病原因患 BPP
2、V 的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达 75%正常对照组仅为 4%骨质疏松 症与 BBPV 之间可能存在某些特定联系发病机制1. 嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)Schuknecht 提出的壶腹嵴顶结石学说，由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于后半规管的壶腹嵴顶，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同，从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕嵴顶结石症的特点患者处于激发体位眩晕立即出现；激发体位不改变，症状就持续存在。它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的 BPPV 相对少见。发病机制2. 管石症学说（canalithiasis） Hall 于 1
3、979 年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于半规管近壶腹处，当头位转至激发位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动，而形成离壶腹内淋巴流使嵴顶发生移位，牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加，引起眩晕及眼震。管结石症有以下特点患者处于激发头位后眩晕的出现有 140s 的潜伏期；眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过 60s。管结石症是 BPPV 最常见的类型。BPPV 的临床类型后半规管 BPPV（PC-BPPV）水平半规管 BPPV（HC-BPPV）上半规管性 BPPV（SC-BPPV）混合型 BPPV(C-BPPV)BPPV 的临床类型发
4、病率PC-BPPV, 占 83%HC-BPPV, 为 11%SC-BPPV, 仅 6%C - BPPV, 较少见可双侧发病,以单侧多见临床表现及特征BPPV 好发于中年人，男女之比为 1:2平均年龄 54 岁典型发作患者在仰头或翻身时突然发作眩晕, 瞬间即消失重复诱发头位时眩晕可再度出现无听力下降和前庭功能障碍偶有耳鸣 临床表现及特征后半规管位置性眩晕 ：发生率最高。常常发生于坐位躺下或从躺下至坐位时，俯身，低头或仰头时激发头位时出现强烈旋转性眩晕，伴眼震，恶心及呕吐反复作激发头位时，眩晕及眼震发作可减轻或不发生整个发作的病程可谓数小时至数天，数月或数年水平半规管病变时多于仰卧位左右转动头部时
5、出现眩晕 上半规管由于解剖位置的原因很少发生。临床常规检查病人就诊后应进行详细的病史采集耳科临床常规检查听力学检查影像学检查位置诱发试验:1. Dix Hallpike 变位性眼震试验 2.滚转检查(roll maneuver )常用的检查听力学测试多数听阈正常,若 BPPV 缘于某种耳病则可能听力减退。VNG 检查多数为正常, 如有内耳病史则可能呈现异常。常用的检查放射科影像学检查 如怀疑颈椎病，可拍颈椎 X 片或 MRI 以了解颈椎骨质增生及脊髓受压的程度。经颅超声多谱勒（TCD ）检查 后循环缺血患者约 1/3 以阵发性位置性眩晕为其主要表现，TCD 检查客观反映血管及血流情况可作为一项
6、必要的辅助检查。如发病前有中耳和镫骨手术史，则可加拍颞骨 CT 以利于诊断。位置诱发试验1. Dix Hallpike 变位性眼震试验 是后或前半规管 BPPV 诊断中最常用和最重要的检查。Dix Hallpike 变位性眼震试验 1The Dix-Hallpike test 引出特征性眼震伴眩晕，其特征为：a短潜伏期（一般 15 秒）；有限持续时间（一般90) 。 治疗者的技术熟练程度、经验，患者的可配合程度。混合型 BPPV管结石复位法的并发症 1、上半规管及外半规管 BPPV： 1 项研究连续观察了 85 例后半规管结石症的 CRT 治疗，7d 后，2 例出现了前半规管 BPPV。作者认
7、为可能是由于在治疗中或治疗后卧位时位觉砂碎片移入前半规管或外半规管。这些续发性 BPPV 均可治愈。Baloh 也曾提及管结石复位法是外规管 BPPV 的一种原因。治疗过程和随访评价过程中注意观察眼震，有助于发现 CRT的这些并发症并适时处理。2、颈部僵直和肌痉挛：这是保持头直立位置的结果。应建议患者定期取下颈部软固定，并在水平方向运动颈部。3、眩晕、恶心：检查和治疗过程中有些患者可能出现较剧烈的眩晕和恶心，要求患者在诊室坐位安静休息，好转后再离开。复发复发率为 20%-30%老年人复发率为 51%眩晕的鉴别诊断病历摘要：患者，女，58 岁，汉族。因反复头晕，伴恶心、呕吐半年加重 1 天于 2
8、000 年 5 月 4 日入院。自诉于 10 年前有美尼尔氏综合症病史，已经治愈。近半年来又反复出现头晕、视物旋转、不敢睁眼，伴恶心呕吐，尤以转头时明显，且有怕光现象。半月前不慎跌倒，致 L3 椎体压缩性骨折，目前卧床，在转头时反复出现眩晕，头颈活动受限。本次入院后患过感冒，很快治愈。于 2000 年 5 月 10 日行颈椎 MRI检查示：1.C4-7 骨质增生；2.椎动脉 MRA 未见异常。头颅 CT 正常。查体：神志清，精神差，双瞳孔等大等圆，直径各约 2.5mm，光反射灵敏，双眼震(-)，无中枢性面瘫，四肢肌力正常，肌张力略低，腱反射尚正常，双侧病理征(-)，昂伯氏征(+)。5 月 24
9、 日再行头颅 MRI 检查示：鞍上池下疝，上颌窦及筛窦炎症。电测听力检查：正常。前庭功能检查未做。三大常规及血生化全项均正常。目前诊断：1.眩晕待查;2.美尼尔氏综合症;3.前庭神经元炎。会诊目的：眩晕的鉴别诊断。董主任问：患者 10 年前被诊断患有美尼尔氏综合症，是反复发作的吗？当地医师回答说：患者自诉10 年前被诊断为美尼尔氏综合症，并经住院治疗之后一直未再发；近半年来反复出现眩晕。董大夫问：以前和此次发作有耳鸣吗？是入院后出现的感冒还是入院前就有？回答说：上次发作表现为典型的美尼尔氏综合症，有耳鸣、眩晕、恶心呕吐等植物神经症状，但是此次眩晕却没有耳鸣症状出现。病人是入院后出现感冒的。我们
10、是想明确此患者是耳源性眩晕还是椎基底动脉供血不足性眩晕。董主任分析：周围性眩晕主要是指内耳和前庭功能性的，但患者的表现不象。首先，以前曾似患美尼尔氏综合征的典型发作，但此次眩晕却没有耳鸣，加之反复发作半年，按说听力应有改变，而病人的听力检查正常。所以，过去美尼尔氏征的诊断值得怀疑。再者，周围性眩晕比中枢性的厉害，表现为持续性眩晕，而且发病前多有感冒病史，在年轻病人中多见。此病人年纪高，没有感冒史。另外，周围性的眩晕性眼震比中枢性的要明显和多见，程度严重，中枢性的可以有眼震也可以没有。此病人的眩晕虽然很严重，但发作期眼震不明显。综合上分析，对周围性眩晕的支持点不多。再来看中枢性眩晕，最常见的就是
11、椎基底动脉供血不足，还可以是脑干病变引起。此病人年纪偏大，有脑血管病危险因素，头颅核磁片可见到在半卵圆区、脑室房、底结区都有小的腔梗梗塞灶；病人除眩晕外还有昂伯氏征阳性，上述表现更象是短暂性脑缺血发作(TIA)所致。当地医师问：TIA 与病人的颈椎病有关系吗？董主任回答：颈椎病是诱发 TIA 的因素之一，但单纯颈椎病不会引起如此严重的眩晕，还是考虑血管源性的 TIA。从影像片上显示，颈椎增生不厉害、压迫不明显，颈椎病不严重。如果是颈椎压迫椎间孔(椎动脉穿行)致眩晕，扩血管治疗是不会有效果的，而本患者经扩血管治疗治疗有效果。当地医师问：我们也曾考虑过 TIA 的诊断，但由于扩血管治疗效果不明显，
12、病人眩晕症状持续时间长，使我们怀疑原来的诊断。一般情况下，TIA 的病人经治疗三到四天后就能观察到明显效果，这病人在住院 10天以后才见效，这是什么原因？董主任回答：TIA 病的病程一般不超过 24 小时，每次发作持续时间不到 1 小时。椎动脉性的 TIA 病程可能时间要长些，会存在几天，但每次发作也持续 1 小时以内，有个消长过程。不论周围性的或是中枢性的TIA 都有体位性眩晕。在临床中，有些病人虽然病情已经缓解，但精神因素或恐惧心理使病人总感到眩晕，其实眩晕已经消退，病人就是不敢活动，因此容易出现假象。这个病人有颈椎病，还有脑动脉硬化证据，加上以前曾有过长期眩晕史，因此对她的治疗可能是个慢
13、性显效的过程，治疗周期会比较长。也有的患者可因脑干供血不足而导致较顽固的眩晕，约占眩晕病人的 1%，但此患者的 MRI 结果可以排除脑干的问题。耳鼻喉科王主任问：入院后到现在有无发现眼震？有无内耳闷胀感？入院前发病和这次摔倒时患者有无意识丧失？每次发作期间和间歇期有无其他神经体征如肢体麻木，运动障碍等？对方医师回答说：无眼震、内耳闷胀感，无意识障碍，发作期间和间歇期不伴有其他神经系统体征。王主任分析说：就美尼尔氏综合征来说，有几点不支持这个诊断：1.患美尼尔氏综合征的病人随着年龄的增长,发作可逐渐减少，有部分患者可以自愈。2.此病人十年前曾发作过一次，至半年前才突然再次发作，在这样长的时间里不发作，这种表现也不象美尼尔氏综合征。3.过去发作呈典型表现，应该有听力的改变。此次发作无蜗神经症状，听力检查正常，也不象美尼尔氏综合征。4.周围性眩晕应多与植物神经反应的眼震相伴，眩晕严重时眼震也明显。此病例尤其不支持美尼尔氏综合征诊断的就是眼震和眩晕不吻合。另外，至于上颌窦炎，从片子上看鼻窦有一定的炎症，是住院以后上感引起鼻粘膜增厚，对眩晕的诊断意义不太大。尽管没有做前庭功能检查、甘油实验等，基本上也可除外美尼尔氏综合征。两位专家最后认为：眩晕是由短暂性脑缺血发作(TIA)引起；应重点治疗患者现已存在的各种与 TIA 相关的危险因素，同时给予必要的心理治疗。
