1、第一节 药疹药疹（drug eruption）是药物通过口服、吸入、注射等各种途径进入人体后，引起的皮肤、粘膜的炎症反应，严重者可累及机体其他系统，又称为药物性皮炎（dermatitis medicamentosa） 。由药物引起的非治疗性反应，称为药物反应或不良反应，药疹是其中一种表现形式。【病因及发病机制】随着药物种类的增多，药疹的发生率逐渐增长。临床上易引起药疹的药物有：抗生素类，包括半合成青霉素（如羟氨苄青霉素） 、四环素类、磺胺类；解热镇痛药：如阿司匹林、保泰松、扑热息痛等；镇静催眠药及抗癫痫药，如苯巴比妥、卡马西平等；抗痛风药：如别嘌呤醇；血清制剂及疫苗：如狂犬病疫苗等。此外，中草
2、药引起者也有报道。个体因素 不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括遗传因素（过敏体质） 、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个体在不同时期对药物的敏感性也可不相同。药疹的发病机制复杂，可通过变态反应或非变态反应性机制发生。1变态反应 多数药疹由变态反应机制引起。有些药物是大分子物质，为完全抗原，如血清、疫苗及生物制品等。但更多的药物为低分子量化合物，为半抗原，必须与机体内的载体蛋白等共价结合后才能成为完全抗原，才具有抗原性来激发免疫反应。一般变态反应性药疹的发生机制有四种类型，不同类型引起不同的临床表现：表 19-1 不同类型药疹临床表现变态反应类型 临床表现型变态反应 荨
3、麻疹、血管性水肿及过敏性休克型变态反应 溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少型变态反应 血管炎、血清病及血清病样综合征型变态反应 湿疹样药疹、麻疹样药疹、剥脱性皮炎药物原形、药物代谢产物和药物中的赋形剂及杂质均可引起变态反应，并且药物的免疫性反应相当复杂，因此，常常一种药物可引起不同类型的变态反应，出现不同的皮疹和症状；不同的药物亦可引起同一类型的变态反应，出现相同的皮疹和症状。变态反应性药疹的共同特点有：仅少数具有过敏体质者发生，多数人不发生反应；病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无关，小剂量的药物即可引起药疹；有潜伏期，初次用药约 420 天后出现临床症状，已致敏者如再次服药，则数小
4、时内即可发生；临床表现复杂，皮损多样，但对于某一患者而言常以一种表现为主；存在交叉过敏及多价过敏；停止使用致敏药物后病情常好转，糖皮质激素治疗有效。有些药物（如磺胺及其衍生物、吩噻嗪类、四环素类、补骨脂类及某些口服避孕药等）具有光敏性，在紫外线照射下才发生反应，所引起的变态性药疹称为光变态反应性药疹。2非变态反应 （1）免疫效应途径的非免疫活化 此反应由药物直接刺激发生，临床上出现类似变态反应的表现。如阿司匹林可诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹。（2）药物过量由于不同个体对药物的吸收、代谢或排泄速度存在差异 故在常规剂量使用时也可发生此种反应，如甲氨喋呤引起口腔溃疡、出血性皮损及白细胞减少
5、等。多见于老年人和肝、肾功能不全者。3蓄积作用 如碘化物、溴化物可引起痤疮样皮损，砷剂引起的色素沉着等。此外，还有遗传性酶缺乏、药物相互作用导致代谢改变等均为非变态反应因素。【临床表现】1全身症状常急性起病，轻症者多无全身症状，重症者在起病前后均可出现不同程度的全身症状。发热一般出现在用药后 1 周左右，短者 12 天，长者持续数周。可单独发生，也可与皮疹同时发生。多为弛张型，也可为稽留型，重者可达40以上。瘙痒是药疹最常见和最明显的自觉症状。重症药疹如中毒性表皮坏死松解型药疹以疼痛和触痛为主。此外，一些患者还可出现恶寒、头痛、恶心、乏力等。2皮肤粘膜损害药疹的表损表现多种多样，临床上按皮损形
6、态可分为下面几种。（1）猩红热型或麻疹型药疹（morbilliform drug eruption and scarlaliniform drug eruption） 较为常见，皮损呈鲜红色斑或米粒大小的红色斑疹，密集、对称分布，以躯干部为主，粘膜、掌跖也可累及。多由解热镇痛药、氨苄西林等抗生素、巴比妥类、抗风湿药等药物引起。可伴有高热、头痛、全身不适等症状。一般在用药 1 周内发生。停药 12 周后出现糠秕样脱屑而愈。（2）荨麻疹型药疹（urticaria reaction） 表现为急性荨麻疹或血管性水肿，多由青霉素、阿司匹林、血清制品、疫苗等引起。可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛及呼吸困难等。
7、少数患者可出现血清病样综合征（有发热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿、蛋白尿等表现）和过敏性休克症状。长期微量接触致敏药物可表现为慢性荨麻疹。（3）固定性药疹（fixed drug eruption） 皮疹为圆形或椭圆形水肿性紫红色斑块，甲盖至钱币大小，境界明显，常为一个至数个，重者可发生大疱。消退后留暗褐色色素沉着斑，经久不褪。再次服药后常于原处出疹。损害多发生于皮肤粘膜交界处，粘膜处易发生糜烂。本型药疹常由磺胺、四环素、解热镇痛药、巴比妥类等药物引起。 （图 19-1）（4）多形红斑型药疹（erythema multiforme like reaction） 典型皮损为靶形红斑，即小指盖大
8、小的圆形或椭圆形水肿性红斑，中心呈紫红色，可出现水疱。常发生在口腔、外生殖器及肛门粘膜及周围，亦可见于躯干、四肢。自觉疼痛。伴有高热、肺炎、肝肾功能障碍等，称为重症多形红斑型药疹，即 StevensJohnson 综合征，是一种重症药疹。此型常由磺胺类、巴比妥类、水杨酸类及青霉胺等引起。 （图 19-2）（5）中毒性表皮坏死松解型药疹（toxic epidermal nerolysis like 图 19-1 固定型药疹图 19-2 多形红斑型药疹reaction） 属重症药疹，死亡率高。发病急剧，常有高热（40左右） ，全身中毒症状明显。皮疹为弥漫分布的紫红或暗红色斑片，触痛明显，上有大小不
9、等松弛性水疱、大疱，尼氏征阳性。大疱极易破裂出现大片糜烂。口腔、眼、支气管、食管粘膜以及肝、肾等内脏器官均可累及。如不及时治疗，可出现电解质紊乱、肝肾功能衰竭、感染等，危及生命。本型可由磺胺类、解热镇痛药（保泰松、氨基比林） 、巴比妥类药物、别嘌呤醇、破伤风抗毒血清等引起。（图 19-3）（6）剥脱性皮炎型药疹（exfoliative dermatitis like reaction） 又称红皮病型药疹，属重症药疹。初发皮疹为麻疹样或猩红热样皮损，发展迅速，逐渐融合，全身呈水肿性红斑，严重时有浆液性渗出。随之全身皮肤大片叶状脱屑，手足部呈手套、袜套状剥脱，头发、指（趾）甲亦可脱落。眼部症状表现
10、为结膜充血、畏光，重者出现角膜溃疡。口腔发生糜烂者影响进食。全身淋巴结可肿大。可并发黄疸性肝炎、肾脏损害、支气管炎、败血症、心力衰竭等，血白细胞常升高。本型药疹可由磺胺、巴比妥类、苯妥英钠、氯丙嗪、砷剂、金制剂等引起。药物超敏综合征（drug-induced hypersensitivity syndrome，DIHS） ，又称药疹伴嗜酸粒细胞增多和系统症状（drug rash with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）综合征，或药物引起的迟发性多器官超敏综合征（drug-induced delayed multiorgan hypersens
11、itivity syndrome，DIDMOHS） ，是具有发热、皮疹及内脏受累三联症状的急性、潜在致死性、特异性不良药物反应。用药后 2-8 周发病，起病急，病情重。临床表现主要为皮疹、发热及内脏损伤。皮疹开始为斑丘疹，常伴瘙痒和淋巴结肿大（以颈部淋巴结肿大常见） ，病情逐渐发疹，可形成红皮病或严重的剥脱性皮炎。皮疹初发于面部、躯干上部及上肢，渐发展至下肢。眼周、口周及颈部红斑水肿基础上针尖大小的脓疱是 DRESS 早期的典型表现。皮疹一般不累及黏膜。发疹之前或之后出现发烧，一般在 3840之间。内脏损害包括肝、肾、心脏、肺等的损害，其中以肝脏损害重且常见，部分患者可死于肝衰竭。肾损害主要表
12、现为间质性肾炎，有肾小管受累，30%的患者可出现急性肾衰竭而需透析治疗。肺脏受累约占 15%，表图 19-3 中毒性表皮坏死松解型药疹现为间质性肺炎。常见引起 DIHS 的药物有抗癫痫药（如苯巴比妥、苯妥英钠） 、抗菌素（如磺胺类、米诺环素、-内酰胺类） 、氨苯砜、别嘌呤醇、柳氮磺吡啶等。（7）湿疹型（eczema-like eruption） 皮疹为急性、亚急性或慢性湿疹样皮损。自觉剧烈瘙痒。常见引起的药物有磺胺类、青霉素、链霉素、抗组胺药等。（8） 紫癜型药疹（purpuric drug eruption） 较少见。表现为皮肤紫癜、瘀斑、血疱、坏死等，可伴发热、关节痛、肝肿大、血小板减少等
13、。可由苯巴比妥、苯妥英钠、磺酰脲类、吲哚美辛、链霉素、新霉素、碘化钾等引起。（9）痤疮样型（acneiform eruption） 皮损与寻常型痤疮相似，多于服药后 12 个月发生。主要由碘剂、溴剂、皮质类固醇激素等引起。（10）其他 除了上述类型外，还有一些少见类型，如光感性药疹、系统性红斑狼疮样药疹、扁平苔藓样药疹和银屑病样发疹等。【诊断和鉴别诊断】本病根据明确的服药史、一定的潜伏期及典型临床表现，排除具有类似皮损的其他皮肤病及传染病，可进行诊断。由于本病表现多样，故鉴别诊断较复杂。本病主要与以下疾病鉴别：1猩红热型或麻疹型药疹应与猩红热或麻疹等发疹性传染病相鉴别 猩红热起病急，有 2 4
14、 天的潜伏期，寒战、发热，皮疹于发病后 24 小时左右迅速出现，24 小时内遍及全身，疹间皮肤潮红，皮疹 1 周后开始脱屑，24 周后脱净，不留色素沉着。此外，还可有杨莓舌；咽及扁桃体显著充血，亦可见脓性渗出物；颈部及颌下淋巴腺增大、触痛等其他系统表现。2大疱性表皮松解型药疹应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scalded skin syndrome,SSSS）相鉴别 SSSS 主要见于婴儿，皮损表现为弥漫性红斑，红斑基础上可出现松弛性大疱，尼氏征阳性，患者血白细胞和中性粒细胞增高，脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。3生殖器部位的固定型药疹破溃时应与生殖器
15、疱疹（genital herpes）等相鉴别 生殖器疱疹初起时表现为簇集性丘疹、丘疱疹和水疱，24 天破溃形成糜烂或溃疡，后结痂自愈，愈后不留色素沉着。【对容貌及身心的影响】发生在面部的药疹，可表现为红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、大疱，可伴有红肿、渗液，水疱破溃后呈糜烂面，极大的影响患者的容貌，愈后可留下色素沉着、瘢痕，给患者造成损容性的伤害。多性红斑型药疹如不及时治疗，可发展至 StevensJohnson 综合征，甚至发展至 TEN；猩红热型药疹如不及时治疗，可发展至红皮病型药疹，这些重症药疹可危及生命。发生在口腔黏膜的药疹，可影响进食，对患者的身体健康亦有一定的影响。药疹引起的瘙痒、疼痛等不
16、适，在一定程度上影响患者的生活质量。重症药疹患者病情重，进展迅速，影响患者的治疗积极性和治疗的信心。某些药疹恢复后留下的色素沉着、瘢痕等损容性改变对患者的生活、工作、社交均会产生影响。【治疗】药疹确诊后首要治疗是立即停用一切可疑药物，然后根据病情轻重进行相应处理。1轻型药疹 （1）内服药物一般给予抗组胺药、维生素 C 等口服或注射，必要时给予中等剂量泼尼松（3060mg/日）口服或注射，病情缓解后逐渐减量至停药。（2）局部治疗可依据湿疹各期的治疗原则用药，如若以红斑、丘疹为主，可外用洗剂、霜剂等；以糜烂、渗出为主可用 3硼酸溶液湿敷，伴感染者，可用1：50001：10000 高锰酸钾湿敷。2重
17、型药疹如重症多形红斑型药疹、剥脱性皮炎型药疹、大疱性表皮坏死松解症型药疹。治疗原则为及时抢救、减少并发症、缩短病程、降低死亡率。（1）早期、足量使用糖皮质激素 氢化可的松 300400mg/日，或地塞米松 1020mg/日，甲基泼尼松龙 80120mg/日加入 5%10%葡萄糖溶液10002000ml 中静滴，可配合维生素 C23g/日。病情如在 35 天内未得到控制，应加大剂量（增加原剂量的 1/31/2） ；待无新发皮损或原发皮损颜色转淡、体温下降后可逐渐减量。（2）静脉注射免疫球蛋白（IVIG） 其作用机制包括以下几方面：免疫球蛋白能直接提供中和性抗体和抗毒素，从而发挥抗病毒和抗细菌感染
18、的作用；免疫球蛋白与单核吞噬细胞系统膜上的 IgG Fc 受体结合，使带有自身抗体的靶细胞和组织免受单核吞噬细胞系统的破坏；免疫球蛋白可与补体表面的 Fc 受体结合，阻断补体介导的炎症反应；IVIG 可调节体内单核细胞和巨噬细胞合成或释放细胞因子和炎症介质，调节机体中细胞因子的水平，减轻机体中的免疫反应；免疫球蛋白通过阻断 Fas 受体及其配体的结合，抑制角质形成细胞凋亡的过程，对中毒性表皮坏死松解症有治疗作用。对于重症药疹的患者早期使用，可有效缓解患者的全身症状，抑制病情的发展。一般可使用 400mg/kg/日，连用 3 日。（3）防止继发感染 患者应在严格消毒、隔离的环境中治疗，被褥、床单
19、及时更换和消毒，医务人员保证无菌操作。根据患者的用药史选用合适的抗生素，同时注意防止真菌感染。（4）注意水、电解质平衡。（5）支持治疗 嘱患者高蛋白、高碳水化合物饮食。低蛋白血症、水电解质紊乱时，及时纠正，必要时可输新鲜血液、血浆或白蛋白等，以维持胶体渗透压，减少渗出。如伴有肝肾等损害，应积极治疗。（6）外用药物治疗 皮损渗出明显者可用 3硼酸溶液、生理盐水、1：50001：10000 高锰酸钾溶液湿敷。口腔粘膜损害可用 2%碳酸氢钠溶液、3硼酸溶液漱口，疼痛剧烈者，可用 2%利多卡因、或 2%普鲁卡因溶液含漱。眼部损害可外用眼药水或膏剂避免感染和结膜粘连。皮损干燥脱屑时，可选择外用软膏、乳膏，并注意润肤。
