1、二、营养性维生素 D 缺乏(一) 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病营养性维生素 D 缺乏佝偻病 (ricketsofvitaminDdeficiency)是由于儿童体内维生素 D 不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素 D 不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症(osteomalacia)。佝偻病也同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。婴幼儿，特别是小婴儿，生长快、户外活动少，是发生营养性维生素 D 缺乏性佝偻病的高危人群。近年来，随社会经济文化水平的提高，我国营养性维生素 D 缺乏性佝偻病发病率逐年降低，
2、病情也趋于轻度。因我国冬季较长，日照短，北方佝偻病患病率高于南方。 维生素 D 的生理与调节1维生素 D 的体内活化 维生素 D 是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物(secosteroids)，包括维生素 D( 麦角骨化醇, calcifer01) 和维生素 D3(胆骨化醇，cholecalcifer01)，前者存在于植物中，后者系由人体或动物皮肤中的 7脱氢胆固醇(7HDC) 经日光中紫外线的光化学作用转变而成。食物中的维生素 D 在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收。皮肤合成的维生素 D5，直接吸收人血。维生素 D和 D3 在人体内都没有生物活性，它们被摄入血循环后即与血浆中的维生
3、素 D 结合蛋白(DBP) 相结合后被转运、贮存于肝脏、脂肪、肌肉等组织内。维生素 D 在体内必须经过两次羟化作用后始能发挥生物效应。首先经肝细胞微粒体和线粒体中的 25羟化酶作用生成 25羟维生素 D(25OHD)，循环中的25OHD 与。球蛋白结合被运载到肾脏，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的 1。羟化酶(属细胞色素 P450 酶)的作用下再次羟化，生成有很强生物活性的 1，25二羟维生素 D，即1，25(OH)2D。2维生素 D 的生理功能 从肝脏释放人血循环中的 25OHD 浓度较稳定，可反映体内维生素 D 的营养状况，血中正常值为 llngml 一 60ngml 。25OHD 虽有一定
4、的生物活性，但生理浓度范围时，作用较弱，可动员骨钙人血，抗佝偻病的生物活性较低。正常情况下，血循环中的 1，25(OH)2D 约 85与 DBP 相结合；约 15与白蛋白结合；仅 04以游离形式存在，可对靶细胞发挥其生物较应。1，25(OH)：D 是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一，主要通过作用于靶器官(肠、肾、骨) 而发挥其抗佝偻病的生理功能：促小肠粘膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白(CaBP)，增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加。1，25(OH)2D 可能有直接促进磷转运的作用。增加肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用。促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，
5、直接作用于骨的矿物质代谢(沉积与重吸收) 。根据目前对 1，25(OH)2D 的全代谢过程及其作用的分子机制的研究，1，25(OH)2D 已被认为是一个类固醇激素，维生素 D不仅是一个重要的营养成份，也是一个激素的前体。近年来还发现 1，25(OH)：D 尚参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程。3维生素 D 代谢的调节(1)自身反馈作用 正常情况下维生素 D 的合成是据机体需要，并受血中 25OHD 的浓度自行调节，即生成的 1，25(OH)：D 的量达到一定水平时，可抑制 25OHD 在肝内的羟化、1，25(OH)：D 在肾脏羟化过程。(2)血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节 肾脏生
6、成 1，25(OH)：D 间接受血钙浓度调节。当血钙过低时，甲状旁腺(PTH)分泌增加，PTH 刺激肾脏 1，25(OH)2D 合成增多；PTH 与 1，25(OH)2D 共同作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，降低成骨细胞活性，骨重吸收增加，骨钙释放入血，使血钙升高，以维持正常生理功能。血钙过高时，降钙素(CT)分泌，抑制肾小管羟化生成 1，25(OH)2D。血磷降低可直接促肾脏内 25OHD羟化生成 1，25(OH)2D 的增加，高血磷则抑制其合成。维生素D的来源婴幼儿体内维生素 D 来源有三个途径。1。母体胎儿的转运 胎儿可通过胎盘从母体获得维生素 D，胎儿体内 25OHD 的贮存可满足生
7、后一段时间的生长需要。早期新生儿体内维生素 D 的量与母体的维生素 D 的营养状况及胎龄有关。 2食物中的维生素 D 是婴幼儿维生素 D 营养的外源性来源。天然食物中，包括母乳，源性维生素 D， 。皮肤产生维生素 D的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关。病因 1围生期维生素 D 不足 母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素 D 营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使婴儿的体内贮存不足。2日照不足 因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维生素 D 生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。气候的影响，如冬
8、季日照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素 D 的生成。3生长速度快 如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素 D 多，且体内贮存的维生素 D 不足，易发生营养性维生素 D 缺乏性佝偻病。重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。 4食物中补充维生素 D 不足 因天然食物中含维生素 D 少，即使纯母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。5疾病影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素 D 吸收，如婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、慢性腹泻等，肝、肾严重损害可致维生素 D 羟化障碍，1，25(OH)2D 生成不足而引起佝偻病。长期服用抗惊厥药物可使体内维生素 D 不足，如苯妥英钠
9、、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素 D 和 25OHD 加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素 D 对钙的转运作用。发病机理维生素 D 缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。长期严重维生素 D 缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH 分泌增加以动员骨钙释出使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平；但 PTH 同时也抑制肾小管重吸收磷，继发机体严重钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷的结果(图 52)。细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序；钙化管排列紊乱，使长骨骺线失去正常的形态，成
10、为参差不齐的阔带，钙化带消失；骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠” ，“手足镯” 。骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松；颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅” 。临床即出现一系列佝偻病症状和血生化改变。临床表现 多见于婴幼儿，特别 3 月以下的小婴儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不同，临床表现不同。佝偻病的骨骼改变常在维生素D 缺乏一段时间后出现，围生期维生素 D 不足的婴儿佝偻病出现较早。儿童期发生佝偻病的较少。重症佝偻
11、病患儿还可有消化和，心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。本病在临床上可分期如下： ，1初期(早期) 多见 6 个月以内，特别是 3 个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。此期常无骨骼病变，骨骼 X 线可正常，或钙化带稍模糊；血清25(OH)D，下降，PTH 升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。2活动期(激期) 早期维生素 D 缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现 PTH 功能亢进，钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。6 个月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，检查者用
12、双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6 月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至 78 个月时，变成“方盒样”头型即方头(从上向下看) ，头围也较正常增大。 “方盒样”头应与前额宽大的头型区别。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第 710 肋骨最明显，称佝偻病串珠(rachiticrosary)；手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1 岁左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严
13、重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟(Harrisongroove)。有时正常小儿胸廓两侧肋缘稍高，应与肋膈沟区别。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻(“O ”型 )或膝外翻(“X”型) 。正常 1 岁内小儿可有生理性弯曲和正常的姿势变化，如足尖向内或向外等，34 岁后自然矫正，须予以鉴另 Jj。 患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。X 线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺
14、软骨盘增宽(2mm)；骨质稀疏，骨皮质变薄(图 53)；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状 o3恢复期 以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需 12 月降至正常水平。治疗 23 周后骨骼 X 线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘11ngd1)。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后 2 周开始补充维生素 D8001UEI，3 个月后改预防量。足月儿生后 2 周开始补充维生素 134001U日，至 2 岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。一般可不加服钙剂。(二) 营养性维生素 D 缺乏性手足搐搦症维生素
15、 D 缺乏性手足搐搦症 (tetanyofvitaminDdeficiency)是维生素 D 缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见 6 月以内的小婴儿。目前因预防维生素 D 缺乏工作的普遍开展，维生素 D缺乏性手足搐搦症已较少发生。病因和发病机理维生素 D 缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌物增加；血钙继续降低，当总血钙低于 175mmolL 一 188mmolL(32mmol L(10mgd)，血钙降至 175mmol L(7mgd1) 以下，碱性磷酸酶正常或稍低，颅骨 X 线可见基底节钙化灶。 ：2中枢神经系统感染 脑膜炎、脑炎、脑脓肿等大多伴有发热和感染中毒症状，精神萎靡，食欲差等。体
16、弱年幼儿反应差，有时可不发热。有颅内压增高体征及脑脊液改变。3急性喉炎 大多伴有上呼吸道感染症状，也可突然发作，声音嘶哑伴犬吠样咳嗽及吸气困难，无低血钙症状，钙剂治疗无效。治疗 1急救处理 (1)氧气吸人：惊厥期应立即吸氧，喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要对作气管插管以保证呼吸道通畅。(2)迅速控制惊厥或喉痉挛：可用 10水合氯醛，每次 4050mgkg，保留灌肠；或地西泮每次 0103rogkg 肌肉或静脉注射。2钙剂治疗 口服钙剂治疗，如口服钙有困难，可给 10葡萄糖酸钙 5 一 lOml 加入10一25葡萄糖液 1020ral，缓慢静脉注射(10 分钟以上)
17、，不可皮下或肌肉注射以免造成局部坏死。3维生素 D 治疗 急诊情况控制后，按维生素 D 缺乏性佝偻病补充维生素 D。附 维生素 D 中毒近年来屡有因维生素 D 摄人过量引起中毒的报道，应引起儿科医师的重视。维生素 D中毒多因以下原因所致：短期内多次给以大剂量维生素 D 治疗佝偻病；预防量过大，每日摄人维生素 D 过多，或大剂量维生素 D 数月内反复肌注； 误将其它骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病而长期大剂量摄人维生素 D。维生素 D 中毒剂量的个体差异大。一般，小儿每日服用 5001250tg(2 万 IU 一 5 万 IU)，或每日 50tgkg(20001Ukg)，连续数周或数月即可发
18、生中毒。敏感小儿每日 100tag(40001U)，连续 13 月即可中毒。发病机理当机体大量摄入维生素 D，使体内维生素 D 反馈作用失调，血清 1，25(OH) ：D) 的分泌增加，肠吸收钙与磷增加，血钙浓度过高，降钙素(CT)调节使血钙沉积于骨与其它器官组织，影 n 向其功能。如钙盐沉积于肾脏可产生肾小管坏死和肾钙化，严重时可发生肾萎缩、慢性肾功能损害；钙盐沉积于小支气管与肺泡，损坏呼吸道上皮细胞引起溃疡，或钙化灶；如在中枢神经系统，心血管等重要器官组织出现较多钙化灶，可产生不可逆的严重损害。临床表现早期症状为厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、顽固性便秘，体重下降。重症可出现惊厥、
19、血压升高、心律不齐、烦渴、尿频、夜尿、甚至脱水、酸中毒；尿中出现蛋白质、红细胞、管型等改变，随即发生慢性肾功能衰竭。诊断有维生素 D 过量的病史 因早期症状无特异性，且与早期佝偻病的症状有重叠，如烦躁不安，多汗等，应仔细询问病史加以鉴别。早期血钙升高3mmol L(12mgd1)，尿钙强阳性(Sulkowitch 反应) ，尿常规检查示尿蛋白阳性，严重时可见红细胞、白细胞、管型。X 线检查可见长骨干骺端钙化带增宽(lmm)，致密，骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化；颅骨增厚，呈现环形密度增深带；重症时大脑、心、肾、大血管、皮肤有钙化灶。可出现氮质血症、脱水和电解质紊乱。肾脏B超示肾萎缩。治疗疑维生素 D 过量中毒即应停服维生素 D，如血钙过高应限制钙的摄人，包括减少富含钙的食物摄人。加速钙的排泄，口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出；口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠钙的吸收；亦可试用降钙素。注意保持水、电解质的平衡。
